急性髓系白血病染色体易位

无论患者有无临床表现，凡血常规发现贫血、血小板减少、白细胞有数量与质量异常增多、减少或出现数量不等的原始细胞即可初步考虑有白血病，应进一步作BM检查。原始细胞占非红系细胞中≥0．20（20%）（WHO标准）或≥0．30（30%）（FAB标准）即可诊为急性白血病。有的患者显示全血细胞减少，无原始细胞，如不作BM可能会误诊为再生障碍性贫血，如只有单系血细胞减少可误诊为白细胞减少症、血小板减少症等。为此，BM检查绝不可少。BM穿刺可因原始细胞过多黏附或骨髓纤维化而困难，可作活检，也有致BM坏死情况。

初步诊断为急性白血病后还要进行分型诊断，应从细胞形态学、细胞化学、免疫学细胞标记，细胞遗传学甚至分子水平基因重排等对白血病分型。细胞形态学结合细胞化学可使急性白血病分型准确性达到89%，加上细胞免疫标志可提高至99%。尽管如此，光学显微镜下瑞氏和姬姆萨染色细胞形态学仍然是白血病分型的基础。

（一）形态学

形态学虽是AML分型基础，但AML典型形态易于识别，不少形态不典型，不同检者可能结论不同。应注意，形态学对初步区别AML、ALL、MDS是十分必要的。

M0：有时形态可似M1、M5a、M7，甚至急性淋巴细胞白血病（ALL）L2型。

M1：形态学可似M5a、M7、ALL－L2。

M2：可似M1、M4、M6、RAEBT（RAEB－2）。

M3：可似M2、M5b、M4。

M4：可似M2、M5b、M3、转化的CMML。

M5a：可似M4、M3v（FAB）、M3b（我国）。

M5b：可似M3v（M3b）、M4。

M6：可似M2、M1、M7、M5a、ALL－L2。

M7：可似M1、M5a、M0、ALL－L2、ALL－L1、骨髓纤维化。

形态学有髓系分化的AML有M2、M3、M4、M5b、M6；无髓系分化征有M0、M1、M5a、M7、ALL等。

（二）细胞化学

由于细胞形态学的多样性，细胞化学染色在分型中也不能少。细胞化学染色种类不下数十种，但基本的只有 MPO（SBB）、NSE和PAS四种。MPO（SBB）在粒系白血病阳性，单核系弱阳性或阴性，淋巴系阴性。NSE单核系强阳性。PAS在淋巴系为强阳性呈块状颗粒。这样可区分AML和ALL，但AML－M0这些染色都阴性，确诊需免疫表型。

（三）免疫表型

有时形态学与细胞化学仍不能确定白血病类型者约占15%，需进一步作细胞免疫表型以便确定。免疫表型检测对区别AML和ALL，诊断M0、M7、AUL、混合性白血病、Ly＋－AML或My＋－ALL极为重要。血细胞表面抗原很多，有的细胞系列特异性很强，有的只是系列相关性，也有的血细胞表达外其他组织细胞也可表达。常用于临床的有以下几种，按其特异性强弱排列：

造血前体细胞：CD34、HLA－DR、TdT、CD45。

B淋巴系：cCD22、cCD79a、cIgM、CD19、CD20、CD10、CD24、TdT。

T淋巴系：CD3、抗－TCR、CD2、CD5、CD8、CD10、CD7、CD1a、TdT。

髓系：MPO、CD13、CD33、CD117、CD65、CD14、CD15、CD64。

巨核系：CD41、CD61。

红系：血型蛋白A、血红蛋白A、CD36。

（四）细胞遗传学检查和分子水平检查

细胞遗传学显示有t（15；17）、分子水平有PML／RARα融合基因，可确诊APL（M3）及其变异型M3v（M3b），亦可发生不是经典易位的t（11；17）、t（5；17）易位的M3。对有重现染色体异常的AML即WHO分型有助定型。还可检出Ph染色体阳性的急性白血病。根据细胞遗传学的发现分出预后不同组别以指导个体化治疗。预后良好的染色体异常有t（15；17）、t（8；21）、16号染色体异常、5q－、20q－、－Y，预后差的染色体异常有t（9；22）、11q23异常，t（4；11）、复合核型、－7；其他核型异常为预后中等。

细胞形态经瑞氏、姬姆萨染色已可初步分出有无髓系分化。有髓系分化者为 M2、M3、M4、M5b、M6等，细胞化学染色MPO＋、SBB＋则为M2、M4、M6、M3；NSE－为M2；NSE＋为M4；PAS＋呈块状为M6；有t（15；17）为M3；MPO±、SBB±、NSE＋为M5b。无髓系特征分化有M0、M1、M5a、M7、ALL最好做细胞化学和免疫表型以助分型，免疫表型为髓系标志为M0、M1、M2、M3、M4、M5a、M5b、M6、M7，结合组化MPO－、SBB－、NSE－、CD34＋、CD13＋、CD33＋为M0，MPO＋、SBB＋、NSE－为M1， MPO－、SBB－、NSE＋为M5a，MPO－、SBB－、NSE＋、CD41＋、CD61＋为M7。

髓系主要标志为：CD13、CD33、MPO三者之一阳性，而淋系特异性抗原cCD3（T系），cCD22、CD79a（B系）必须阴性才是M0。免疫标志阳性者应为该标志阳性细胞＞0．20（20%）。

（五）诊断分型应注意的问题

白血病细胞既然是异常，不同于正常的同型细胞，所以有时细胞形态有所变异，细胞化学反应也可不同，免疫表型也可异常表达，引起判断定型的困惑，结合文献及个人体会，下列几点值得注意。

1．诊断AML原始细胞百分比　应标明用WHO［≥0．20（20%）］标准或FAB［≥0．30（30%）］标准。

2．M0诊断必须是髓系抗原之一阳性（MPO、CD13、CD33、CD117），系列特异性的淋系抗原CD3（T系）、cCD22、cCD79a（B系）阴性。但淋系相关性抗原CD19、CD10、CD5阳性不排除M0。如CD34＋而CD13－、CD33－、MPO－，淋系抗原也阴性，必须有MPO　mRNA阳性始可诊断M0。如淋系和髓系抗原均阴性，CD34＋可诊为AUL。

3．髓外髓系肉瘤可在AML前出现　细胞形态又很幼稚很容易误为未分化细胞癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、Ewing瘤等。Piliotis等有一例腹腔肿物（8．5cm×2．5cm）患者，有坐骨神经痛6个月，在CT引导下经皮穿刺活检为形态单一，单个核细胞浸润，MPO＋、CD79a＋经染色体检查有t（15；17）（q22；q21）。有趣的是同侧髂嵴BM活检有纤维化，单个核细胞浸润，对侧BM形态学正常，但PCR法显示有PML／RARα融合基因确诊为APL。肺部粒细胞肉瘤作为AML首发者，易与肺部感染相混。Lee等一例发热、咳嗽、咳痰，肺X线检查显示双肺结节性浸润，细菌、真菌均阴性，肺活检显示成熟样中性粒细胞浸润符合炎症结节，但抗感染治疗无效，以FISH检查显示t（8；21），给予联合化疗体温下降，肺部结节浸润消失，才确诊为肺粒细胞肉瘤。Tsimberidou报道此种非白血性粒细胞肉瘤可为AML中1．4%，MDS中1．1%，以皮肤、淋巴结为多，睾丸与中枢神经系统亦有，最大可达8cm。细胞遗传学多有染色体8异常。故对髓外肿物即使BM无异常，最好作髓系免疫表型检查和细胞遗传学检查。

4．诊断急性混合性白血病（双表型或双系列）　一般指一群细胞共同或两群细胞分别表达髓系和淋巴标志，为髓系细胞和淋系细胞共同累及的一组急性白血病。

诊断采用免疫表型积分系统。髓系积分＞2分，淋系积分＞1分即可（表4－1），也有必须积分＞2．5分才能诊断。但都未说明有一项抗原阳性算一次，如积分为1的髓系有多项有CD13、CD33、CD117、CD65，若全阳性应算4分，淋系抗原积分为1者为CD19、CD20、CD10都阳性算3分。这样差不多全能诊断急性混合性白血病，也难怪WHO分型中虽然列出了欧洲白血病免疫分型的积分系统并未列出积分值，髓系和淋系各需多少分，而且将B系和T系混合也可诊为急性混合性白血病。我们认为应表达该系列特异性强的抗原，而异常表达个别、次要的相关抗原不能诊为混合性白血病，而诊断为淋巴系相关抗原阳性的AML（Ly＋－AML）或髓系相关性抗原阳性的急性淋巴细胞白血病（My＋－ALL）。对细胞系列特异性强的抗原包括髓系：MPO、CD13、CD33、CD117；B淋巴系：cCD22、cCD79a；T淋巴系：c／mCD3、TCR；巨核系：CD41、CD61；红系：血型蛋白A、血红蛋白A、CD36。在进行免疫表型分析，选择应用系列特异性较强的，可事半功倍。如系双系列者在形态学上可分出有两群不同的原始细胞。

5．M4急性粒－单核细胞白血病　国内和FAB都有几种亚型，较为烦琐，预后无明显差异，WHO未将M4再分亚型，而是BM原始细胞≥0．20（20%），而粒系和单核系及其前体细胞各≥0．20（20%），即考虑为M4。有的M2血中单核细胞也可增多。

6．诊断M6时尤应谨慎　BM中红系前体细胞≥0．50（50%），若非红系细胞原始细胞≥0．20（20%）（WHO标准）或≥0．30（30%）（FAB标准）可诊断为M6；如非红系原始细胞＜0．20（20%）（WHO标准）或＜0．30（30%）（FAB标准）应诊为RAEB。若除红系病态外，粒系和巨核系细胞≥0．50（50%），有病态造血现象，应诊为AML有多系病态，而不是M6。红血病或M6b红系应＞0．80（80%），若细胞很幼稚，形态上很难与M7，ALL区分，应借助于免疫表型分析无淋系抗原可排除ALL，如CD41、CD61皆阴性，可排除M7。而血型蛋白A、B、血红蛋白A、CD36阳性支持红血病诊断。当红系前体细胞占BM有核细胞≥50%，计算原始细胞%应占非红系细胞中的%，所谓非红系细胞指除外红系前体、淋巴和浆细胞的BM有核细胞。

7．急性巨核细胞白血病（M7）　可伴有明显骨髓纤维化，所谓急性骨髓纤维化。WHO将急性骨髓纤维化作为急性全髓性增生伴骨髓纤维化的同义词。一般印象是急性骨髓纤维化经免疫表型观察确有一部分是M7（CD41＋、CD61＋），主要增生是巨核系，BM≥0．20（20%）原始细胞，≥0．50（50%）为巨核系。急性全髓性增生则三系造血细胞都增生（粒系、红系、巨核系）各有其系列特异表型，有时鉴别相当困难。有的AML有骨髓纤维化，这些AML是1系增生，可诊为某型AML伴纤维化，不能诊为急性全髓系增生伴骨髓纤维化。

8．M3粗颗粒型即国内M3a诊断一般不难　依其形态学特点常可诊断，但有时形态较规则类似 M2；变异型 M3v（国内M3b）颗粒细小，形态可似M4、M5b。MPO强阳性可除外M4、M5b；细胞遗传学有t（15；17）可除外M2。近来有CD56＋－AML，形态学酷似M3v亦无t（15；17），如有t（15；17）仍应诊为M3（CD56＋－APL，NK－APL）。细胞遗传学研究有助于发现ATRA敏感和耐药者，采用不同治疗。绝大多数M3为典型t（15；17）（q22；q21）易位有PML－RARα融合基因。目前，已发现有6种染色体易位和融合基因：①经典的t（15；17）（q22；q21）易位，染色体15号上PML易位与17上的RARα融合基因，绝大多数对ATRA治疗敏感；②t（11；17）（q23；q21）易位，染色体11上的PLZF易位与染色体17上的RARα融合基因，对ATRA不敏感；③t（11；17）（q31；q21）易位，染色体11上的NuMA易位与染色体17上的RARα融合基因，对ATRA不敏感；④t（5；17）（q22；q21）易位，染色体5上的NPM易位与染色体17上的RARα融合基因，对ATRA尚敏感；⑤STAT5b－RARα为染色体17内间质缺失形成的融合基因，对ATRA不敏感；⑥t（4；17）（q11，21）染色体4上得FIP1L1与染色体17上的RARα融合对ATRA敏感。还有其他染色体与17染色体易位或更复杂的易位，如t（8；17）、t（1；17）、t（7；17）、t（3；15）、t（X；15）、t（2；15；17）、t（3；15；17）、t（X；15；17）、t（6；15；17）、t（13；15；17；20）等，这些对ATRA或联合化疗应用均差。CD56＋－APL（NK－APL）对ATRA也耐药。对M3进行细胞遗传学和（或）分子水平检查有助于诊断及指导治疗。细胞遗传学和分子水平检查费时日，M386%，M3v94%表型为CD15－／CD34－，结合形态学及细胞化学可早期诊断t（15；17）的M3，应及时给予ATRA。

9．难治性AML　一般公认，难治性白血病指：①标准诱导缓解方案2个疗程未完全缓解；②第1次完全缓解后1年内复发；③两次或多次复发。都是回顾性的。在治疗前能识别有难治可能，加强诱导缓解，以及缓解后加强缓解后治疗减少复发就能改善转归，不少文献已将一些高危因素列为难治，这样可引起重视行个体化治疗，我们同意这种观点。有下列之一者应作为难治对待：①标准诱导缓解方案2疗程未能完全缓解；②第1次完全缓解后1年内复发，复发两次或多次者，甚至造血干细胞移植后复发；③原发耐药（化疗能使BM抑制），但白血病细胞虽有减少但≥20%或30%，或PB白细胞已降至＜1×109／L，但BM白血病细胞丝毫未动甚至更多；④再生耐药（化疗能使BM充分抑制，白血病细胞为0或＜0．05（5%），但BM恢复造血时白血病细胞很快增生≥0．50（50%）；⑤高白细胞性白血病（白细胞≥100×109／L）；⑥MDS、MPD转化的AML，治疗相关性AML，老年人（＞60岁）白血病，低增生性白血病；⑦有预后不良染色体异常的白血病，如t（9；21）、t（11；19）、t（4；11）、t（11；14）、5／7号染色体异常，复合染色体异常；⑧有三系病态的初治AML；⑨My＋－ALL、Ly＋－AML、CD56＋－AML；⑩髓外髓系肉瘤、CNS白血病及多药耐药mdr－1／Pgp或抗凋亡基因bcl－2、IAP高表达者。表4－2列出AML的预后因素。

表4－2　AML预后因素

10．在AML病程中要注意急性肿瘤溶解综合征发生　如患者用化疗≤4天，有下列二项异常：血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25%，血钙降低25%，尤其是血尿酸和钾，即有肿瘤溶解的实验室依据应密切观察，适当预防性处理，对高白细胞者（≥50×109／L）应加用别嘌呤醇，碱化尿液并每日尿量＞3　000ml等。

11．CNSL的诊断　CNSL常为脑膜白血病细胞浸润，为脑膜白血病或白血病性脑膜炎，而颅内肿物即髓系肉瘤或粒细胞肉瘤很少见。可发现在白血病前、白血病病程中或缓解期。在缓解期出现即为白血病复发，虽血液学仍缓解中。AML发生CNSL约2%，CNSL占AML复发15%。CNSL最常见的症状为头痛、恶心、呕吐、视力障碍、脑神经麻痹（以第Ⅶ对即面神经受累多见）、颈项强直、嗜睡或抽搐，确诊应在脑脊液（CSF）中发现白血病细胞，其他变化有压力增高、白细胞数增高、蛋白增高。全国白血病协作组建议的CNSL诊断标准：①有CNS症状与体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）；②CSF改变（压力增高＞0．02kPa（200mmH2O）或＞60滴／min，白细胞＞0．01× 109／L，涂片有白血病细胞，蛋白增高＞450mg／L或潘氏试验阳性；③排除其他原因引起的CNS或CSF相似改变。由于CNSL症状多样化，有时可无症状，而且CSF变化可有可无。我院经验是：凡能排除CNS感染、出血、代谢紊乱等原因出现下列情况者均应按CNSL处理：①有颅内压增高、脑神经、脊髓或神经根受累等症状，无CSF改变；②无CNS症状，而CSF为血性或仅有压力增高。

12．髓系肉瘤（粒细胞肉瘤、绿色瘤）　为白血病细胞肿瘤形成，也可在白血病前、白血病病程中、复发期。因此，凡白血病患者只要出现髓外部位（皮肤、淋巴结、睾丸、神经系统）有结节或肿物形成，无论有无疼痛都要考虑白血病细胞浸润形成的髓系肉瘤。有的以成熟样粒细胞浸润而似炎症，最好做髓系抗原检测，必要时还可作细胞遗传学甚至分子水平检查以确诊。

13．白血病患者DIC的诊断　白血病患者出血机制复杂。血小板、血管、凝血因子、抗凝及纤维蛋白溶解系统均可涉及，一般以血小板减少为主。1994年全国止血和血栓武汉会议制定白血病合并DIC的实验室诊断标准为：①血小板计数＜50× 109／L或进行性下降，或有多于二项血浆血小板活化产物升高（β－TG，PF4，TxB2和GMP－140）；②血浆纤维蛋白原含量＜1．8g／L或进行性下降；③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L或D－D二聚体水平升高；④凝血酶原时间延长或缩短3秒以上或呈动态变化；⑤纤溶酶原含量及活性减低；⑥抗凝血酶Ⅲ含量及活性减低。我们认为，凡AML尤其是APL和高白血病性AML出现多部位出血，或皮肤大片有疼痛和扩散的瘀斑结合血小板进行性下降，PB涂片破碎红细胞＞0．02（2%），进一步作3P试验和凝血酶原时间，前者阳性，后者延长，即使不作其他检查仍可考虑DIC。