伤口愈合的过程

伤口是指身体中组织功能完整性的分裂，伤口愈合则是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂过程，以及这些过程的协同作用。伤口愈合是一个复杂的修复过程，受多种因素的影响，如果这些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合。

一、愈合的过程

伤口愈合一般经历炎性、增生和塑形等三个主要阶段。

（一）炎性阶段

炎性阶段即局部炎症反应阶段，是指机体对伤口的反应及调整愈合的活动过程。一般在创伤后即刻出现，可持续3～6d，以中性粒细胞浸润为主，表现为局部发热、发红、肿胀。此阶段主要反应是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解；主要功能是清除死亡的细菌及细胞，清除损伤或坏死组织，为组织再生和修复奠定基础，促进愈合过程。炎性阶段一般包括3个生理过程。①止血过程：血清蛋白质、凝血因子渗透伤口，纤维蛋白凝块稳定伤口；②炎症反应：中性粒细胞清洁伤口；③吞噬作用和免疫应答：巨噬细胞吞噬伤口中的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子。

1.止血过程 是伤口修复的第一步。受损组织中微循环的损伤，释放血管活性物质，引起局部血管收缩。血管收缩持续5～10min，血液内的血小板及纤维蛋白沉淀以及伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，封闭破损的血管并保护伤口。

2.炎症反应 是伤口愈合所经历的过程，表现为红、肿、热、痛。伤口早期局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，局部红肿。炎性反应导致损伤的组织释放激肽、组胺等血管活性物质，引起血管舒张、血管渗透性增加，血浆渗出液增多，产生肿胀。大量炎性介质刺激暴露的神经末梢及组织肿胀均可引起局部疼痛。

3.吞噬作用和免疫应答 皮肤组织发生损伤后2～4h吞噬细胞即可开始移入伤口，吞噬伤口内的碎片、异物和微生物。炎症过程中白细胞要移行到受伤区域以增强伤口对感染的抵抗能力。炎症初期以中性粒细胞为主，3d后转为以巨噬细胞为主。中性粒细胞分泌各种炎性介质，同时吞噬细菌并释放蛋白水解酶，以清除细胞外基质中受损和失活的成分。炎症期间若合并感染，白细胞移行时间延长，吞噬活动加强，导致炎症期延长，伤口愈合延迟。吞噬细胞吞噬组织细胞碎片后裂解，与被溶解的组织共同形成脓液，经更换敷料和局部引流而清除。巨噬细胞除有杀菌和清洁伤口作用外，还可刺激细胞增殖。新的研究还发现巨噬细胞还可产生许多细胞激酶，溶解血块和细胞碎片，使成纤维细胞和内皮细胞长入血块溶解后形成的空腔内，并促进新的血管再生。

（二）增生阶段

增生阶段也称为增生期，即细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段。约在创伤后48h开始，持续2～3周。此期以肉芽组织增生和表皮组织增生移行为主要病生理过程。

1.肉芽组织形成 肉芽组织的形成是真皮或皮下组织损伤后的修复方式，是一种增生旺盛的幼稚结缔组织。它主要包括：①细胞：成纤维细胞和巨噬细胞；②疏松的细胞外基质：胶原蛋白；③丰富的新生毛细血管。在皮肤创面愈合中，具有抗感染和保护创面、机化血凝块及坏死组织、填补组织缺损的作用。

（1）血管形成：局部炎症开始不久，就有新生细胞出现。首先出现新生血管和血管化，形成于伤口边缘完好无损的血管，是肉芽组织生长的基础。毛细血管以每日延长0～0.6mm的速度增长，其方向大都垂直于创面。从第3～4天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，填平伤口。肉芽组织中还有丰富的成纤维细胞和细胞外基质。

（2）纤维增生：成纤维细胞为主要的组织修复细胞，可产生胶原纤维，支撑肉芽组织。第5～6天，成纤维细胞产生胶原纤维，其第1周胶原纤维形成甚为活跃，此后逐渐缓慢。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后1个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。

（3）伤口收缩：是指伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小。伤口收缩的意义在于缩小创面。伤口收缩是由于伤口边缘新生的肌纤维细胞中含有收缩性的肌动蛋白，牵拉伤口边缘引起，与胶原无关。5-羟色胺、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，肾上腺糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成则对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩停止。

2.表皮及其他组织再生 表皮再生是皮肤创面愈合中非常重要的环节，包括上皮细胞的迁移、增生和覆盖创面。创伤发生24h以内，伤口边缘的表皮基底增生，并向伤口中心移动，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面。当迁移的表皮细胞彼此相遇，则由于接触抑制作用而停止前进，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织可提供上皮再生所需的营养及生长因子，如果肉芽组织长时间不能将伤口填平，并形成瘢痕，则上皮再生将延缓。在另一种情况下，由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织，高出皮肤表面，也会阻止表皮再生，因此临床常将其切除。若伤口过大（一般认为直径超过20cm时），则再生表皮很难将伤口完全覆盖，往往需要植皮。皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遇完全破坏，则不能完全再生，而出现瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。

（三）组织塑形阶段

组织塑形即组织改构，主要是指肉芽组织逐渐成熟，向瘢痕组织转化，约在伤后第21天开始。肉芽组织的生成使损伤组织得到初步修复，但还需进一步改构和重建，以改善组织的结构和强度，尽可能恢复组织的原来结构和功能。组织塑形主要包括胶原纤维交联增加、强度增加，多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解，过度丰富的毛细血管网消退和伤口的炎性细胞及水分减少。因此在此期过程中，成纤维细胞数减少，而胶原蛋白继续黏着，改变了模型，形成瘢痕。瘢痕变成猩红色约4个月，然后逐渐褪去红色，最后变成银白色。再塑期前，产生大量的胶原蛋白，并不断增加纤维强度直至充分稳固。瘢痕继续通过增加胶原蛋白分子之间的交叉来再塑形而增大强度。成纤维细胞迁移并与绷紧的条纹平行重新组合，因而使伤口更牢固。

二、愈合类型

1.一期愈合 见于创缘整齐清洁、组织较少缺损、无感染、黏合或缝合后创面对合严密的伤口，如大多数手术切口和新鲜清洁的浅层伤口。这类伤口通常只有少量血凝块，炎症反应轻微，多数以上皮形成的方式进行愈合。在伤后24h内，伤口边缘的上皮细胞向内爬行，24～48h便可将伤口覆盖。肉芽组织于第3天从伤口边缘长出，并很快将伤口填补，5～6d胶原纤维形成（此时可以拆线），2～3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。

2.二期愈合 见于创缘不整、组织缺损大、错开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这类伤口由于坏死组织多、或合并感染，伤口内会出现明显的炎症反应。只有清除了坏死组织，并控制感染，组织再生过程才能开始。由于伤口大，从伤口底部及边缘生长大量肉芽组织将伤口填平，再通过肌纤维细胞的收缩使伤口缩小，上皮分裂增殖覆盖伤口表面，完成伤口愈合过程。因此二期愈合的伤口所需时间一般较长。

3.痂下愈合 伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利于愈合。

（吕永诚）