伤口愈合的病理生理变化

伤口愈合即创伤组织的修复，是指机体遭受外力作用，导致皮肤等组织或部分细胞出现离断或缺损后，机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程。创伤、手术后组织所造成的损伤，其修复过程与其他各种创伤的修复有一定的共同规律。创伤的组织修复主要有增生和塑形两个阶段。组织细胞增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向消退时细胞增生加速，使组织的缺损得到填充并恢复其连续性。增生的组织细胞还需经过组织塑形变化，使愈合的组织更接近于正常。伤口愈合初期的瘢痕太多、较硬，以后逐渐变少、变软；骨折愈合初期的骨痂较粗大，以后逐渐按力学作用塑形接近于正常。这些现象反映了创伤组织的修复过程。细胞增生在组织修复中起主导作用。理想的组织修复是由原有的细胞增生来完成，但各种细胞的增生能力不一。皮肤和黏膜的上皮细胞在正常情况下不断更新，受伤后上皮细胞增生活跃；血管内皮细胞也有相当的增生能力；肌损伤后肌细胞罕见增生；神经损伤后，神经元难以增生，而神经纤维可以增长；骨折后通过成骨细胞生长，而软骨受损后不能再生；肝和其他实质性器官在正常时只有少量细胞分裂，损伤缺陷后常能有较多的细胞增生。

一、伤口愈合的形态学变化

伤口愈合的形态学变化包括细胞增生过程和组织重塑过程。

1.细胞增生 伤后4～48h，在炎症反应的基础上开始出现细胞增生。上皮细胞的增生起始于伤口边缘的上皮增厚，一部分基底细胞与真皮脱离，向缺损区移行，发生有丝分裂。同时伤处还出现梭形、星形和其他形状的成纤维细胞，这些细胞来自局部动脉膜和其他组织，增生较快，有散在的高尔基体、较大的线粒体和粗面内质网，还有弧形双排核糖聚合体连接成滤泡。成纤维细胞增生时可出现成肌纤维细胞，与成纤维细胞之间相互转化，功能上相互协调，除保持成纤维细胞合成胶原蛋白、基质和Ⅲ型胶原的功能外，尚具有收缩功能。同时，从血管损伤处有内皮细胞增生，新的内皮细胞能脱离基膜向前推进，然后合成新生的毛细血管。

细胞增生所形成的组织，能逐步填补创伤造成的缺损，但其结构很不规则。新生上皮细胞不仅分布于伤处表面，还可深入间质。新生血管很丰富，但呈不规则网状。纤维蛋白束、成纤维细胞、胶原纤维等呈随机排列分布，其抗裂强度较小。如果没有其他不利因素干扰，细胞增生活跃和缺损得到初步修复的时间，一般取决于创伤的轻重。

2.组织重塑 创伤缺损初步修复后，其内部结构需继续调整、塑形和重建，以恢复或接近生理状态。创伤表面的新生上皮趋向成熟，进入深处的上皮细胞则被溶解（仅个别变成囊肿）。新生的血管网逐渐减少，变成有规则的微血管系统。成纤维细胞也逐渐减少，为纤维细胞所代替，后者缺乏代谢活跃的细胞结构特征。胶原纤维从细短变为较粗长，从随机排列变为有一定的方向，可使修复的组织逐渐恢复其抗裂强度。伤后组织的塑形变化，一般比细胞增生需更多的时间。例如，细胞增生的高峰在l～2周，而塑形变化需延续数周至数月，甚至更长的时间。

二、伤口愈合的化学变化

伤口创伤的初步修复依赖于纤维组织的增生。新的纤维组织在伤处起填充、支架和连接作用，其组织内胶原纤维是决定张力强度或抗裂强度的主要结构。在损伤的刺激下，损伤处的成纤维细胞进行分裂、增生。成纤维细胞可由静止状态的纤维细胞或未分化的间充质细胞分化而来。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌原胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形，细胞质越来越少，细胞核越来越深染，成为纤维细胞。胶原纤维的生成，目前认为可分为2个阶段，首先在成纤维细胞内合成胶原，以可溶性状态被分泌到细胞外，然后在胶原分子内及胶原分子间进行结合而形成胶原纤维。

胶原可有不同类型：I型胶原存在于皮肤、肌腱等组织内；Ⅱ型胶原存在于软骨中；Ⅲ型胶原存在于心脏、大血管、肺及新生儿皮肤等组织中；Ⅳ型胶原存在于基膜。肉芽组织中有I型和Ⅲ型胶原，并可见Ⅲ型向I型转变的现象。在损伤组织内，除有成纤维细胞等产生胶原外，还有中性粒细胞、巨噬细胞产生胶原酶，某些细菌也可产生胶原酶，使局部的胶原处于动态变化之中。在组织增生阶段，如果没有感染和其他不利因素，胶原在损伤组织内随成纤维细胞增生而出现，其合成超过分解。组织的张力强度随胶原积累而增高，一般2～3周胶原积累达高峰，以后胶原含量保持高水平，即合成与分解大致相等。至组织塑形阶段，局部的胶原量常逐渐减少，即分解超过合成，但组织的张力强度并未明显降低。

三、肉芽组织

肉芽组织是指新生的富含毛细血管的幼稚纤维结缔组织，由新生的、薄壁的毛细血管和增生的成纤维细胞、一定数量的炎性细胞等有形成分构成。其形态特点为：肉眼表现为细颗粒状、色鲜红、柔软湿润、触之易出血而无痛觉，形似鲜嫩肉芽而得名。镜下观察其基本结构为：①大量新生的毛细血管，平行排列，均与表面相垂直，并在近表面处互相吻合形成弓状突起，肉眼呈鲜红色细颗粒状。②新增生的纤维母细胞散在分布于毛细血管网络之间，很少有胶原纤维形成。③多少不等的炎性细胞浸润于肉芽组织中。肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛。肉芽组织中的成纤维细胞胞质中含有肌细丝，此种细胞除有成纤维细胞的功能外，尚有平滑肌的收缩功能，因此称其为肌成纤维细胞。成纤维细胞产生基质及胶原，早期基质较多，以后则胶原越来越多。

肉芽组织在组织损伤修复过程中具有重要作用，主要包括：①抗感染，保护创面；②填补创面及其他组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。损伤后2～3d即可出现肉芽组织，自下向上（如体表创口）或从周围向中心（如组织内坏死）生长，填补创口或机化异物。随着时间的推移，肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。其主要形态标志为：间质水分逐渐吸收；炎性细胞减少并逐渐消失；毛细血管闭塞、数目减少。最终肉芽组织成熟为纤维结缔组织并转变为瘢痕组织。

四、瘢痕组织

瘢痕组织是指肉芽组织完成损伤修复作用后，改建成熟形成的纤维结缔组织，是创伤修复的必然产物。瘢痕组织由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成，纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变。瘢痕组织的形成可把损伤的创口或其他缺损长期填补并连接起来，并保持组织器官的完整性。同时瘢痕组织由于含有大量胶原纤维，使这种填补及连接相当牢固，可使组织器官保持其坚固性。但是瘢痕组织也有对机体不利的一面。①瘢痕收缩：关节附近的瘢痕收缩可使关节挛缩或活动受限；空腔脏器的瘢痕收缩可引起管腔狭窄，如胃溃疡导致的幽门梗阻。②瘢痕性粘连：脏器之间或脏器与体腔之间的粘连可影响该脏器的功能。③器官内广泛性损伤导致广泛性纤维化、玻璃样变，可发生器官硬化，如肝硬化。④瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕，可形成瘢痕疙瘩。

五、伤口收缩

伤后组织缺损处有收缩的现象，加速修复过程。损伤后2～3d伤口边缘的整层皮肤包括皮下组织均向中心移动，伤口迅速缩小，至14d左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面，有利于伤口修复。肌成纤维细胞在伤口收缩中起主要作用。在神经生长因子或其他因子作用下，肌成纤维细胞可收缩（与平滑肌细胞相似），且能维持一定时间，利于胶原沉积和排列。这类细胞在损伤组织中出现后，增生有高峰，然后逐渐消失。开放的伤口一般在l～2周收缩较明显，持续一段时间后不再收缩。全层植皮可抑制伤口收缩，放射线、抗代谢药等也可减少伤口收缩。

（吕永诚）