护士的心理健康状况及其维护

护理工作的服务对象是人，工作任务重，技能要求高，经常面对身心失衡、求医心切病人的某些冲动性言行，加之社会生活节奏加快，竞争激烈，护士承受的心理压力逐渐增大。护士的心理素质与护士心理健康状况有一定的关系。

一、护士的心理健康状况

1982年日本学者稻冈研究发现，25.9%护士有过度疲劳综合征（burnout syndrome）或职业倦怠（job burnout）；医生护士同在医院工作，护士发生过度疲劳综合征的概率比医生高。护士职业倦怠将在本章后面附有详细介绍。国内学者对护士心理健康状况的研究结果可概括为：①护士的心理健康水平总体低于国内一般人群，以躯体化、焦虑、抑郁、强迫因子分高为主。采用一般健康问卷（GHQ-12）和麦氏应激问卷（MWSQ）对747名护士进行调查，结果表明，护士人群的心境抑郁、心理紧张和焦虑、失眠发生率较高，心理状况不佳的检出率为12.3%。②工作压力大的科室护士心理健康水平低。一项对140名精神科护士进行临床症状自评量表的调查，并以中国成人常模作比较，结果显示，精神科护士心理问题阳性率明显高于常模，调查者认为，精神科护士较多的心理问题与其工作对象、工作风险、工作压力等有关。急诊科护士、ICU护士长期处于危重病人多、抢救多、变化快、自身工作危险性大的环境，心理健康水平明显下降。③护士心理健康水平有年龄、性别、地域差异倾向。许多研究证实，心理健康水平以中年组护士为低，男性护士焦虑水平高于正常。

二、影响护士心理健康的因素

（一）社会心理支持不足

有的医院合同制护士待遇差，同工不同酬；新闻媒体报道护士工作的内容主要集中在生活护理方面，似乎一个临时工都可以胜任，难以体现护理专业的科学性与艺术性，难以体现护理专业的价值，甚至使从业人员产生自卑心理。目前，医院存在着一定程度的看病难、看病贵的问题，病人对服务质量、医院收费等问题有诸多不满，一些病人往往将不满迁怒于护士，有个别病人或家属出口伤人，甚至拳脚相加，使护士有苦难言、十分委屈。

根据世界卫生组织2000年对121个国家的调查资料显示，已有72个国家制定了护士法或护理法，规定了护士的从业资格、护士执业范围和执业规则、护士的权利和义务、护理机构的设立规则、护士的继续教育等。我国将于今年发布《护士条例（草案）》，填补该领域的法律空白。该条例草案对设立护士执业注册制度、护士的权利和义务、优秀护士的表彰和奖励等作了明确规定；草案还规定了医疗机构在保障护士权益、加强护士队伍建设中的责任。我们相信该条例草案的实施能给护士提供社会、法律及心理层面的支持。

（二）工作环境的压力较大

1．人力不足，工作负荷过重　截至2005年底，我国共有护士人数135万人。医疗机构护理岗位的护士人力配备不足，医护比例连年下降呈倒置状况。根据卫生部统计中心的统计数据，1952年医护比为1∶2.28，2001年下降到1∶1.09，2003年为1∶0.68，近期调查的126所综合医院的护士与床位比平均仅为0.33∶1，未达到卫生部1978年《综合医院组织编制原则（试行草案）》和《医院机构基本标准》有关护士配备的要求，部分医院所缺的护士数是现有护士的1倍以上。

2．工作环境复杂　经常接受病人死亡和濒死现象的刺激、工作中的不确定性等是导致护士心理状况不佳的原因之一。有研究提示急诊科、儿科护士心理状况不佳检出率较高，与应付方式、工作满意度和职业应激源等因素有关。

3．工作环境或生活状况改变　软硬件环境的改变、生活规律及睡眠改变、对工作的满意度不高等，对护士心理影响较大。

4．突发事件心理危机干预不及时　湖南医科大学护理系对650名护士的心理健康状况调查显示，A型行为及过去1年内生活事件评分与心理健康水平呈负相关，而社会支持与心理健康水平呈正相关。对临床护士发生纠纷后出现的心理变化进行问卷调查，结果表明，高年资护士易出现迁就心理，低年资护士易出现愤怒和抑郁心理，护生易出现恐惧、委屈心理。

（三）人际关系方面的冲突

在工作中医护之间、护患之间、上下级之间都可能发生各种矛盾和冲突，它涉及双方的权益、法律责任，处理不当就会加深矛盾，这种复杂的人际关系都会给护士带来一定的心理压力。

（四）角色冲突及适应不良

首先，大部分护士是女性，他们多数参加了自考、夜大、远程教育等形式的在职学习，以提高学历层次，使他们难以兼顾好工作、学习及家庭三副重担，产生心理压力。其次，部分护士已获得大专、本科，甚至研究生学历，而在临床工作中，工作任务和职责与中专毕业生没有明显的区别。再者，护理模式的转变要求护士不仅具备熟练的业务技术，还要掌握广泛的人文知识和心理咨询技巧，从而对病人进行必要的心理治疗和心理护理，当护士不能适应角色转变时便会产生心理冲突。

（五）心理健康维护培训不足

一项研究显示，护士心理障碍与不成熟型防御方式的显著正相关发生率较高（达到50%），但与成熟防御方式的显著正相关发生率很低（仅为4.76%），提示护士心理防御能力和心理健康问题较突出，心理素质有待提高。有研究者采用职业心态问卷调查33所医院241名护士的结果表明，临床护士普遍存在身心疲劳、需要得到理解和尊重、对事业发展缺乏信心、职业满意度低、潜在流失及再择业倾向较大等职业心理问题，这与护士自身素质的高低和对护士重使用、轻培养等因素有关。

（六）护士心理健康的内在影响因素

存在职业心态偏差的护士，如经常抱怨上夜班、在临床工作太累、社会对护士职业评价有失公允、关注不足等，不认同护士职业、否认护理工作是实现自我价值、寻求社会尊重的活动，使其产生心理冲突，可在一定程度上影响护士的身心健康。职业生涯与心理健康的相关研究表明，个人职业生涯与其心理健康，生活质量密切相关。当人们妥善处理职场的生活事件和人际关系，完成职业的规定任务，便会产生胜任角色的愉悦。许多心理健康的个体热爱其职业，创造性地应对其所面临的挑战，出色完成工作任务。工作不仅不会让他们产生厌倦、疲惫，反而成为其生活乐趣的源泉。护士对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况做出估计，即认知评价，对其心身健康有一定的影响，如果护士在困难、挫折面前，总是消极评价，看不到自身的实力，看不到希望，不能积极应对，心态必然受到影响。此外，人际适应不良的护士，易导致人际冲突，可危及人际双方的身心健康。

三、护士心理健康的维护

护士心理健康状况不但直接影响工作业绩，而且影响职业心态，因此护士心理健康的维护十分重要。各级医院应建立护士援助计划：首先针对造成问题的外部压力源本身去处理，即减少或消除不适当的管理和环境因素；其次处理压力所造成的反应，即情绪、行为及生理等方面症状的缓解和疏导；最后应改变护士个体自身的弱点，即改变不合理的信念、行为模式和生活方式。护士心理健康维护的具体对策如下。

（一）加强护士的社会支持

社会支持不但能对应激状态下的个体提供保护，即对应激起缓冲作用，而且对维持良好情绪体验具有重要意义。社会支持包括来自家庭和朋友的支持、来自上级领导的认同与鼓励。各级领导应给予护士群体关心和重视，鼓励护士正确面对工作中的问题，以积极乐观的心态去适应环境。护士应加强对社会支持的利用，提高对成功的体验和自我成就感。

各级护理管理者应重视公共关系工作，充分利用新闻媒体宣传护理工作的重要性、科学性和艺术性。在抗击“非典”的战斗中，媒体对广东省中医院殉职护士长叶欣的报道中，高度赞扬了她“精”于专业，“诚”于品德的“大医”风范。这不仅对公众了解护士行业的重要性十分有益，而且还能在全社会形成尊重护士的良好风尚，提高护士的社会地位。

此外，还应强化护士职业意识和知识技能的教育与培养、提高护士整体素质、塑造良好的职业形象；科学地培养和使用护士；改善医院和社会环境，拓宽护士的服务范围，真正使护理成为终生职业；建立健全各项法律法规，促进护理事业持续健康地发展。

（二）营造人性化工作环境，解除护士的心理压力

医院管理者应建立以人为本，积极健康的医院文化，重视和尊重护士。应为护士营造宽松、愉悦、团结、奋进的工作氛围，提供人文关怀；培养缜密、热情、精细、顽强、幽默的工作团队；通过具体的心理减压措施，如定期组织运动比赛、野外郊游、文艺表演等，放松心情，缓解压力。

（三）提高护士的心理调适能力

为了解护士身心健康存在的问题，可建立护士心理档案。护理管理者从人力资源管理的角度，对每一位护士的性格特征、心理健康水平、能力、兴趣爱好等进行了解，才能知人善用。心理档案可以作为使用、培养、选拔护士的基础资料。举办心理学和健康教育方面的讲座，对护士进行减压教育，帮助护士学习积极应对策略来解决其情绪困扰，改变不合理信念。提高护士自我护理意识，正确对待工作压力。提高护士感知自我和他人情绪的能力，掌握疏导负性情绪的方法，如有氧运动、听音乐、肌肉放松、旅游、购物、散步、看喜剧、打沙包等。提高护士主动适应社会环境的潜能，在遭遇困境时，能以积极的思考、乐观的心态、丰富的经验支配和控制自己的人生，把握命运，将增进心理健康的钥匙把握在自己手中。在遭遇生活事件时，要拓宽应对策略，可采用正面词语法，用“我能行”“我一定要”等正面词语自我激励，以积极进取的态度找到解决办法，摆脱情绪困扰。

（四）建立心理督导机构

可组织心理咨询小组或借助心理咨询机构对护士的心理健康加以维护，可采取个人、小组、团体等形式，定期咨询，对突发事件引发的心理危机应有心理干预方案。

（五）护士职业倦怠

1．概述　职业倦怠（job burnout），也译为工作倦怠、职业精疲力竭症，或称为心身耗竭综合征（burnout syndrome，BS）。它作为一个专门术语是美国临床心理学家Fredenberger和美国社会心理学家Maslach于20世纪70年代引入学科文献的。Maslach定义职业倦怠是个体在工作中对持续人际应激源的反应所引起的心理综合征，由耗竭、人格解体和个人成就感降低3个成分组成。耗竭（exhaustion）是指个体感到情绪的和生理的资源被掏空耗尽，这是职业倦怠的基本维度和中心品质。人格解体（depersonalization）是指个体对工作的各个方面产生消极的、冷漠的或过度疏离的态度和反应，代表职业倦怠的人际关系维度。个人成就感降低（reduced accomplishment）是指个体感到无能力、缺乏工作效率和工作成就感，代表职业倦怠的自我评价维度。很显然，职业精疲力竭症实质代表了一种特殊类型的职业应激，其由情绪耗竭、人格解体和个人成就感降低组成的反应模式是由各种持续的工作应激源，尤其是工作中的人际应激源所导致的。其结果会对个体造成生理、心理及行为等多方面的消极后果，使个体处于身心衰弱状态。躯体上表现为疲劳、头痛、睡眠问题、胃肠道不适、肌肉疼痛及慢性病等。心理上的痛苦表现为抑郁、焦虑、易激惹、失望无助、自尊心下降等。行为的改变表现为回避朋友、减少社交、与家庭的关系受损，对工作玩世不恭、缺乏动机、不满意感增加、迟到早退、缺勤旷工、工作业绩下降、工作调换频繁，甚至辞职，有的还表现为过度依赖烟酒、咖啡及药物等逃避行为。

为了与抑郁等概念相区别，Maslach总结了职业倦怠的5个特征，即：①有明显的情绪疲劳、耗竭和忧郁等心理症状；②心理和行为的症状重于生理症状；③症状与工作相关；④在职业倦怠症状出现之前，个体没有心理病理学症状；⑤由于消极的态度和行为降低了工作业绩和效能。

护士作为服务于人的职业群体，必须经常面对病人、家属、医生及其他健康工作者，零距离感受生老病死的场面，加之护理是卫生保健行业中压力较大的职业之一，因而许多研究证实，护士是职业倦怠的高发群体。Rout研究发现，普通人群和护士职业倦怠的发生率分别为0.2%和1.1%；日本护士职业倦怠的发生率高达25.9%；美国有半数以上的护理管理者体验低水平的工作倦怠，1/3经历高水平的工作倦怠。2001年在美国、加拿大、德国、英格兰和苏格兰5个国家和地区的医院展开的研究显示，有4个国家40%的护士对目前工作不满意。骆宏等报道国内护士职业倦怠感的发生率为55.1%～59.1%。

年龄、性别、婚姻状况、教育程度等人口统计学变量与职业倦怠有关。据Mc Carthy 调查，21～29岁年龄组的护士比30～59岁年龄组护士工作倦怠分值高。骆宏调查显示，低工作年限的护士存在高职业倦怠感。文化程度与个人成就感呈正相关，高学历的年轻护士可能是护士工作倦怠感的高发人群。李超平调查显示，女性医护人员在情绪衰竭方面要显著高于男性医护人员，在情感疏远和个人成就感方面男女性别上无明显差异。不同专科的护士表现出不同情形的工作倦怠感。冯莺、李小妹报道，ICU、急诊科、儿科等科室护士发生职业倦怠的比例高。急诊护士的情感枯竭相对较高，去人格化倾向较低，资历较浅的急诊护士则个人成就感较低。儿科护士由于要面对大量患儿家属的要求而更易发生职业倦怠。精神科护士则由于工作中所遇到的问题多数难以解决而容易发生职业倦怠。Cordes调查显示，单身者比已婚者易产生职业倦怠，离异者又比单身者易产生职业倦怠。

职业倦怠的评估：权威的评估职业倦怠的工具问卷（Maslach Burnout inventory，简称MBI）是Maslach和Jackson于1981年开始编制的。

2．形成护士职业倦怠的原因

（1）职业特色：护士人力资源严重短缺，护理工作负荷过重，护理技术操作较为复杂，劳动强度较高，精神负担较重，频繁面对极端的生活场面，日常工作涉及复杂的生命、伦理问题，生活不规律的倒班方式，需在等级制的医务界维持与医生、同事间的人际关系等，都使护士容易发生职业倦怠。

（2）角色冲突：在工作中，护理人员不仅要完成好护士的角色，还要承担病人的教育者，组织管理者及咨询者等角色，而且病人、病人家属、医生及医院管理者都对护士的工作质量提出了越来越高的要求，多重的角色以及过多过高的角色要求常使护士力不从心，身心疲惫。角色冲突和角色模糊（又称角色压力）是造成护士职业倦怠的诱因，而角色模糊水平越高，护士职业倦怠水平亦越高。陈素坤的调查显示，研修过沟通技巧的护士情感衰竭，去人格化的分值在低耗竭区域内，个人成就感也接近低耗竭水平；没有研修过沟通技巧的护士情感衰竭在中等区域内，个人成就感进入了高1/3范畴。Takashi为时6个月的干预研究证实，人际沟通交流能力的培训对于改善护士工作倦怠状态有着重要作用。

（3）社会地位和经济收入：护理工作虽然受到了社会的广泛关注，但由于社会上存在着一定程度重医轻护的观点，社会公众对护士的信任度有待进一步提高，使护士自感社会地位较其他职业低，且护士的收入与工作的繁忙程度不成正比，使护士产生内心冲突。护士的自我发展需要已成为护士的职业压力源，医院及社会对护士自我成长和发展需要的不够重视，均使护士对本职业工作的发展前景甚为悲观。而心理的疲劳与衰竭必然导致职业倦怠的产生。

（4）护士的人格特征：Freudenbergert早期的研究发现，理想主义者、完美主义者以及有强迫倾向的个体更易产生职业倦怠感。职业倦怠虽然是由工作直接引发的，但同时也与一些护士的不正确认知和不良人格特征有关。有些护士把自己的专业能力现状归结于不可控制的外部因素，对自己进行消极的心理暗示，放弃主观努力，导致越来越丧失信心；而有些护士性格的不良方面，如怯懦、孤僻、狭隘及缺乏耐心等容易使护士在面临压力时不能采取适当的应对策略，久而久之可引发职业倦怠。

（5）社会支持：医院的管理氛围对护士的心理也有较大的影响，如一些医院的管理者不够重视护士工作等，这些都是产生职业倦怠的重要因素。一些研究显示，工作领域心理社会因素与护士职业倦怠水平密切相关，如当前工作负荷、组织人际交往、角色压力（包括角色冲突、角色模糊）、工作控制体验（包括控制需求和控制感）都是工作领域引起职业压力的危险因素。

3．职业倦怠感的干预措施

（1）改善社会工作环境：Visintini 等报道，护士如果受到支持性的社会奖励，会更好地耐受压力，减轻倦怠。因此，适当的权利下放，提高护士地位，改善工作环境，确保沟通及时和来自管理者的社会支持，都会有利地缓解护士的职业压力。同时，管理者应更多地关注护士的工作压力状况，并及时给予工作和生活上的帮助，如适当的人员配备，增加弹性时间，帮助平衡工作与家庭的需要等，做到人性化管理；对离异、单身、高学历护士应给予特别关注。卫生行政部门应采取措施，进一步提高护士的社会地位和经济收入。Coffey报道，管理者和同事的支持也可有效缓解倦怠，尤其是管理者的支持，故医院管理者及同事应认同护士的工作，减轻护士在人际关系和工作环境方面的压力，根除引发护士职业倦怠的原因。

（2）培养健康的人格和工作态度：首先，通过对个体教育干预，以积极的应对方式替代消极的应对方式，诸如合理定义应激源、发展问题解决技能、放松训练、社会支持、锻炼身体、健康的生活方式等对减少应激，预防职业精疲力竭症是十分有意的。其次，提高护士的内控感，以及在护理实践中的成功体验和自我成就感，也是维护护士心理健康的关键。再者，学习和运用积极的应对策略，减少消极心理防御也是提高心理适应能力的基础。因此，加强护士在继续教育中沟通技巧的掌握以及心理防护和心理健康方面的培训，培养其健全人格，在应对职业压力的负面影响上也是至关重要的。

（周　英）