手术病人的心理问题及处理

外科疾病的治疗多以手术治疗为主，而手术对于一般人来说往往被视为人生中的一项重大事件。手术本身不仅仅是一种躯体上的强烈刺激，亦是一种强烈的心理刺激。病人对疾病及手术治疗缺乏认识，常常过高地评价疾病的严重程度及手术的危险性，并且不同程度地担心手术所引起的损伤及疼痛，从而陷入是否手术、手术能否成功的内心矛盾冲突之中，继而出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等情绪反应。这种情绪上的变化可以引起交感神经兴奋，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促使肾上腺皮质激素等应激激素的分泌增加，进而引起血压、体温升高，心跳、呼吸加快，心、脑、肺和骨骼肌血流量增加，血糖升高，机体免疫功能低下等一系列的躯体反应。这些反应降低了机体对手术的耐受力，如果不进行处理，势必会影响手术的实施时机及效果，严重时甚至会造成手术意外。

国外Norris等研究报告，手术前焦虑的发生率约为60%；国内杜小欧等（1983）研究表明，手术前有焦虑的占76%；还有研究表明，手术前出现紧张、焦虑等情绪反应的比率高达80%。Ramsay等（1972）研究表明，术前约62%的病人存在麻醉恐惧，15%恐惧开刀，23%存在怕患癌等其他恐惧。而国内的一项调查表明，手术病人术前所顾虑的问题依次为：疼痛、主治医生及手术效果、疾病的性质、预后情况、经济问题、手术时间长短等。另外，病人的情绪反应并不因手术的完成而终止。Johnston等研究表明，手术病人的情绪变化并不仅限于手术前不久的一段时间，而在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑等情绪反应。手术后的疼痛，身体活动不便，医院单调的生活都可以使病人产生抑郁、焦虑性情绪反应。而那些接受破坏性较强的手术，出现严重并发症或确诊为恶性肿瘤的病人常出现失望、抑郁的情绪。另外，如果出现医疗事故则会给病人的身心造成极大的打击，使病人处于忧虑、愤怒、烦躁、激动的情绪状态之中，并严重阻碍机体健康的恢复。

一、影响手术病人出现心理问题的因素

外科疾病的严重程度，手术病人的个性心理特征、应对能力、社会支持、生活事件的数量等心理社会因素都会影响外科手术病人的心理应激强度，进而影响手术实施的顺利与否及术后机体功能的康复情况。

（一）外科疾病的严重程度的影响

外科疾病本身对病人是一种巨大的心理压力。外科疾病（如胃肠穿孔病、外伤性骨折、烧伤等），往往起病突然，发展迅速，病程进展快，病人常常缺乏足够的心理准备。病人在肉体上亦承受着较大痛苦，危重病人还有残疾和死亡的可能，病人因而感到心情紧张与恐惧。另外，持续性的疼痛，可使病人产生濒临死亡的恐惧心理；而大出血的病人看到出血时亦会产生紧张与恐惧的情绪。外科疾病及手术还可引起电解质紊乱、继发性感染以及脑功能损害，也可以导致手术病人出现心理异常。

（二）人口因素的影响

手术病人的性别、年龄、文化程度、家庭与社会背景、过去的经验等对手术心理反应起着很大的作用。

1．性别　一般来说，女性病人的情绪反应重于男性。

2．年龄　手术病人的年龄与情绪反应强度并不成一定的比例。年老及年幼病人手术前、后发生心理问题的几率较大，情绪反应较强。特别是65岁以上的老人，如接受手术，50%可因出现手术后抑郁性情绪反应。

3．文化程度　文化程度高的手术病人情绪反应的发生率高，反应强度大。

4．家庭与社会背景　家庭成员之间关系不佳、从小与父母分离、缺乏亲人照顾、遭受他人虐待、经济困难、工作或生活中的挫折等都可以使手术病人的心理承受能力下降，增加手术不良情绪反应。

5．过去的经验　无手术史者情绪反应水平高，二次或多次手术者情绪反应水平降低。另外，病人在过去如有过住院生活经验，并多少了解些关于手术的负面信息时，则会将此次住院手术与过去的经验联系起来，导致不良的情绪反应发生。

（三）个性心理特征的影响

在外科疾病及手术的应激状态下，个体心理上的内稳态遭到了一定的破坏，常常造成认知能力也随之降低。个体的消极经验、错误认知及不恰当的行为反应模式是造成不健康心理的内在因素。个性心理特征不同，对疾病的认识程度亦不同，所引起的情绪反应也不尽相同，对疾病的治疗效果和预后亦有所差别。调查研究表明，性格内向的病人，对疾病及手术顾虑较多，手术后易出现不良情绪反应。

（四）社会不良风气等因素的影响

病人对手术缺乏足够的了解，对手术既满怀期望，又充满恐惧。有的病人因为听到过关于手术失败或医疗事故的事例，常常过于担心手术发生意外所带来的伤残与死亡，或者担心手术医生的技术水平及术中采用麻醉方法不当等。更有甚者，在目前社会不良风气的影响下，担心如不给“红包”，手术医生不能做好手术，麻醉医生不给麻醉等。病人渴望技术高明的医生主刀，常常探听主治医生的年龄、技术及经验，想方设法寻找关系接近主治医生，并为此产生焦虑等不良情绪反应。另外，有报道显示，当手术的决定已成为事实时，等候的手术时间愈长，对手术的矛盾心理也愈大，手术前的焦虑也愈强。

二、手术病人心理问题的临床表现

（一）手术前病人的异常心理反应

由于上述原因，术前病人多产生不同程度的焦虑、抑郁及恐惧等异常情绪反应。有的病人表现为手术前精神紧张、坐卧不安、顾虑重重；有的病人害怕疼痛、怕麻醉、怕意外、怕死亡；有的病人担心造成过度的经济负担，影响家庭的和睦和融洽。严重者出现食欲下降、失眠、血压升高、心跳加快等躯体症状，有时不得不停止手术。其中，术前焦虑是最常见的心理反应。这种情绪在手术前的不同阶段是不断变化的，术前1天的焦虑值最高，说明手术越接近，病人的焦虑程度越高。

术前焦虑与术后恢复呈U形曲线关系（Janis，1958），即术前表为现高度焦虑和恐惧的病人，手术后会有较高的心身反应，包括术后焦虑和躯体康复过程延迟等。而术前表现为中度焦虑的病人，术后恢复最好。这是由于中度焦虑的病人在心理上对手术及手术可能到来的影响有比较现实的认知和准备，能正确地对待手术，病适应手术所带来的问题。相反，对手术有高度焦虑者往往表现为神经质样的害怕，因而术后仍有类似的高度焦虑和紧张；而术前低焦虑者则由于在心理上对手术采取了简单的回避和否认机制，对手术过程和结果缺乏心理上的准备，在实际经历手术后就容易将手术体验为一种严重打击。在之后的临床研究中，Wallace（1986）认为，术前恐惧与手术结果各项指标之间呈直线关系。影响手术前焦虑情绪的因素很多，诸如手术本身特点、病人对手术的认识程度、病人的人格心理特征、医务人员及医疗环境的影响等。而手术前的焦虑、恐惧和抑郁心理如果得不到一定的缓解，将会影响手术的效果，加重手术后情绪异常，或引发并发症。术前针对病人的心理特点进行心理准备，可以有效地减轻病人的应激反应，缓解各种不良情绪反应，术后各种并发症也随之减少。

（二）手术后病人的异常心理反应

手术后的病人在前述的各种心理社会因素的影响下，亦会产生术后异常心理反应，进而影响机体的康复。其主要表现如下。

1．术后异常情绪反应　多数病人手术后身体虚弱，疲惫不堪，情绪烦躁，焦虑不安。而术后的疼痛，更使病人紧张、惶恐和不安。有的病人易产生抑郁情绪，表现为心境不佳、不愿说话、不愿活动、易激惹、痛觉敏感性增强、躯体症状增多、食欲缺乏、睡眠不佳等。也有的病人可出现灾难性反应，或处于高度警戒状态，表现为术后卧床不动、面无表情、双目紧闭或凝视、被动合作、懒于交谈等。病人的这种心理状态如果不及时排解，将影响病人的及早下床活动状况，影响病人的心、肺及消化功能的恢复，产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。有的手术（如乳房切除术、截肢术等）可带来部分机体生理功能的破坏或残缺，实施这类手术的病人常担心躯体残缺所带来的工作、学习、婚姻、家庭生活上的影响，更容易造成心理上的缺陷。尤其是突然致残，会给病人心理上带来巨大的创伤。术后的异常情绪反应，将延缓伤口的愈合，影响手术的预后和康复。

2．术后持续疼痛　手术结束，麻醉药效消失以后，即开始出现疼痛。一般在刀口愈合、手术部位功能恢复后疼痛也消失。手术成功、伤口愈合良好而疼痛仍然持续存在，或者伤口部位有蚁走感、牵拉感等异常感觉，应该考虑病人是否存在心理上的原因。术后持续疼痛的心理因素可能是病人因手术与疼痛而获得心理或物质上的利益，如亲属的过度关注、哌替啶（度冷丁）等成瘾药物的使用等，疼痛即会在无意识中保持下来。

3．术后意识障碍　术后2～5天突然出现意识混乱或谵妄，多在1～3周消失，少数继发抑郁。其临床表现轻重不一，轻者仅为理解困难，定向不全，应答缓慢，近事记忆障碍；重者激动不安，恐惧，有明显的视幻觉和错觉，有被害妄想，甚至可发生意外或伤人。发生原因主要是手术所致的创伤、失血、继发性感染、电解质紊乱、内分泌障碍等。麻醉药的不恰当使用亦被考虑为术后意识障碍的原因之一。

4．术后精神疾病复发　过去曾有抑郁症、精神分裂症史的病人，原有精神症状虽已缓解，但因承受不住手术的应激与压力，可出现精神疾病的复发。

三、手术病人心理问题的治疗

（一）建立良好的医患关系

一般病人多对医院环境及医务人员具有恐惧心理，并因此产生焦虑等异常情绪反应。医护人员应当与病人建立良好的医患关系，耐心地与病人交谈，详细地向病人介绍疾病的基本情况，以及手术治疗的基本方法、最佳时机、术前准备和注意事项，并积极听取病人的意见和要求。如果条件允许，可应用各种心理测量量表对病人的术前心理反应及应对方式进行检测，以便及早发现问题，防患于未然。研究表明，良好的医患关系及有效的术前指导是缓解病人心理压力、稳定情绪、促进术后康复的重要环节。

（二）心理干预

有研究表明，在心理方面，单纯的知识宣讲有时适得其反，但辅以安慰，有针对性的指导则对病人有益。给予病人正确的心理指导，矫正病人对疾病、手术和麻醉的错误的认识，改善病人对手术的期望程度，在精神上给病人以鼓励和支持，增强病人克服手术应激的信心。同时采用放松训练等行为疗法也有一定的效果，可减轻术前的焦虑及术后的疼痛。在术后亦可以通过心理疏导，帮助病人克服焦虑、抑郁等消极情绪。针对出现的一些问题，应给予科学的解释，使病人能够正确认识疾病的康复过程。另外，在病情允许的情况下，可把切除的病灶展示给病人及家属，使他们消除一些不必要的疑虑。

（三）社会支持

手术病人非常需要医护人员、家属、亲友的关心、支持和照顾。良好的社会支持可以帮助病人缓解和消除消极情绪，增强病人战胜疾病的信心。家属是社会支持系统中一支不可忽视的力量，家属的情绪变化会直接影响病人的情绪。医务人员应当及时向家属提供有关疾病及手术的信息，要求家属配合医务人员的工作，帮助劝解病人克服悲观情绪，鼓励病人积极治疗。家属的鼓励可起到医护人员意想不到的效果，有利于消除病人的不良情绪反应。

（四）药物干预

针对手术前后出现的焦虑可适当地给予阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮类抗焦虑药物。也可以适当地给予较少产生镇静、肌肉松弛和耐药性问题的新型非苯二氮类抗焦虑药物—丁螺环酮和坦度螺酮，或β-肾上腺素阻滞剂——普萘洛尔。另外，5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等新一代抗抑郁药物也具有抗焦虑作用。对术前焦虑的识别和处理不宜只限于术前1天，尽早地发现与治疗有望取得更满意的效果。对于出现抑郁情绪的病人，可给予抗抑郁剂治疗。对于出现幻觉、妄想等精神病性症状的病人，可以给予适量的非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平等，以控制精神症状。

（朱　刚）