疼痛的控制与管理

一、疼痛的测量与判定

疼痛治疗中的一个问题是人们很难客观地对疼痛进行描述。如果你有肿块，你可以指出其位置；如果是骨折，可以通过X线片来确诊。而疼痛则缺乏这些客观指标。以下是一些测量疼痛的方法。

（一）口头表达

疼痛测量的一种方法是设定大量的非正式的词汇用来表达疼痛。医生通常利用这些词汇信息来理解病人的主诉，如跳痛、绞痛及持续性的钝痛等都有不同的含义。

（二）疼痛调查问卷

有研究者编制出了疼痛问卷，如McGill疼痛调查问卷。这种工具提供了关于疼痛的性质（比如跳痛还是钻痛）及其强度的信息。另外，有一些测验关注疼痛的心理社会因素，如担心治病花费多等。这些测验的综合运用可以帮助医生全面了解病人疼痛的每一个方面，也有助于医生的诊断和治疗。

（三）疼痛行为

有一些对疼痛测量集中在对疼痛行为的评估上。例如，慢性疼痛病人常见的行为表现有：走路姿势扭曲、负性情绪、面部表情和对不适感的语言表达等。由于疼痛行为可以观察和测量，所以观察疼痛行为有助于了解不同类型疼痛综合征的特征。

疼痛的严重程度在临床上是判断疾病轻重的一个习惯性指征。因此，在临床上，医生往往会特别重视剧烈疼痛的病人，而对那些因为心理因素使疼痛症状减轻，或缺乏疼痛主诉的病人，医生往往会对其忽视，因而有可能在诊断中做出错误的判断。

通常，在诊断病人疼痛时，要对影响病人疼痛的两个方面做出正确分析；同样，在治疗时，对每个具体病人的疼痛也应有一个恰当的评估，有研究者指出以下几点原则：①疼痛部位是否与解剖结构及通常发生的放射或牵涉性疼痛的位置一致；②疼痛的性质、程度与疾病的病理机制是否相称；③反映病情轻重的客观佐证，包括体征、理化检验结果，是否支持病人的疼痛主诉；④病人如果已经接受过药物治疗，应了解治疗过程并做出镇痛药物的疗效评价；⑤病人的情绪和行为与疼痛症状是否符合；⑥深入询问病人及家属，以确定是否有明显的心理因素。

二、疼痛的控制与心理干预技术

目前主要的控制疼痛的技术是通过化学或物理方法取得效果，包括药物、外科、感官刺激技术等。最近，包含大量心理学成分的技术，如生物反馈、放松、催眠、分散注意力、引导意向及其他认知技术也得到了广泛的应用。

（一）疼痛的药物控制

大体上，治疗疼痛的药物包括以下三大类：麻醉性药物、非甾体抗炎药物、局部麻醉药物。传统上，最常用的镇痛法是药物治疗。例如，吗啡一直是最常用的止痛剂之一，其作用机制是影响脑部疼痛的下行调制系统。此种麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶（度冷丁）、可待因等，镇痛效果好，但容易成瘾，而且病人容易产生耐受，但目前它仍是控制疼痛的主要方法，尤其是对急性疼痛的控制。另一大类常见的镇痛药是非甾体类抗炎药（NSAIDS），如阿司匹林等，镇痛时间长，但主要用于炎症引起的疼痛，对损伤性疼痛的效果较差。

（二）疼痛的手术控制

通过外科手术的方法控制疼痛已有较长的历史。手术治疗包括切断或损伤不同部位的所谓的疼痛纤维以阻止疼痛的传导。有些外科手术试图破坏从外周至脊髓的疼痛传导通路，还有一些手术则阻断痛感从脊髓向大脑的传递。常用的手术治疗方法包括：三叉神经周围支切断术、舌咽神经切断术、脊髓神经后根切断术、交感神经切除术、垂体破坏术、三叉神经感觉根切断术。

（三）放松技术

放松技术是指通过程序化的训练和学习达到精神以及身体，特别是骨骼肌放松的一种行为训练的方法。它广泛用于疼痛病人，或单独使用，或与其他镇痛技术联合使用，以达到减轻疼痛的作用。放松术最初用于与焦虑相关的障碍，以促进个体对焦虑的应对。放松术可直接从生理上影响着疼痛。例如，放松能减轻肌肉的紧张度或促使血流转移，这样可以减轻与这些生理过程有关的疼痛。疼痛的病人也可以通过放松技术来更好地应对应激和焦虑，从而间接地改善疼痛。常用的放松技术包括以下几种。

1．渐进放松法　这是由美国生理学家雅克布森提出的放松方法，主要是通过对骨骼肌系统实施反复的“收缩-放松”对比体验，使练习者通过学会体验紧张从而领会什么是放松感觉的一种方法，它不仅能够有效地放松骨骼肌肉系统，还能使大脑处于低唤醒水平。

2．自生训练法　此种方法由德国精神病学家舒尔茨改造前人的方法而成。在一个安静的环境中，练习者通过静听或默念一些指导语，逐渐体验肢体的沉重感和温暖感等。具体包括沉重感训练、温暖感训练、呼吸训练、心脏训练、腹部温暖感训练，以及前额清凉感6种训练。

3．传统方法　许多宗教修行中都包含放松方法，如瑜伽、坐禅等。中国的气功练习中也有很多通过调整姿势、呼吸以及意念来达到放松的目的。

一般来说，放松术对一些急性疼痛的效果不佳，与其他方法联用于慢性疼痛则较为有效。放松术的生理功效可能归于内源性阿片物质释放机制，也有一些可能来自于对免疫功能的调整。

（四）催眠

几个世纪前就有关于催眠帮助镇痛的记载。古老的医学教科书和人类学早就有一些关于病人在催眠状态下手术并无明显疼痛的例子的记载。

关于催眠的止痛效果，有两种理论上的解释，一种叫做新分离理论（neo-dissociation theory），另一种叫做认知行为和心理社会理论。前一种理论认为，当外周感受器接受的信息到达较高级的神经中枢时，催眠能减少个体对疼痛的意识，即与疼痛知觉有关的认知结构和关系到个体意识的中枢控制结构之间的分离。第二种理论从社会角色、状况需求，以及应对策略来解释个体对催眠暗示的影响。近年来的研究表明，催眠性暗示可以通过激活内因性疼痛抑制系统来达到减轻疼痛的作用。

作为一种干预手段，催眠术发挥作用可能依赖于几种疼痛控制技术的综合。催眠状态包含4种成分：①一种放松和轻松的感觉；②全神贯注并将注意力维持在一个或几个目标上；③通常的定向力，如时间地点及自我定向力的终止状态；④一种自动性反应的体验。因此，在催眠状态下，首先是放松，放松本身就有助于减轻疼痛；其次，直接告知病人催眠可以减轻疼痛的暗示也可以减轻疼痛。另外，催眠本身是疼痛体验中一种分散注意力的方法，分散注意力可以减轻疼痛体验。在催眠状态下，个体也可能学会从不同的角度去看待疼痛，因为个体看待疼痛的意义也影响着它的发生。最后，处于痛苦中的病人接受催眠时也常会用一些止痛药。因此，催眠的止痛效果至少部分归于放松、重新解释、分散注意力、药物的综合作用。

无论具体机制如何，催眠用于控制一些急性疼痛的效果已经得到公认。它已经成功地用于因手术、分娩、牙科处理、烧伤、头痛所致的急性疼痛，以及因一系列实验室处理所致的疼痛。它还成功用于一些慢性疼痛的处理，如因癌症所致的疼痛，并常与其他疼痛控制技术联用。

（五）分散注意力

注意力分散指的是注意从一种刺激或体验（如疼痛事件）移开并转向另一种刺激的过程。注意力的分配被认为在一定程度上是受意识控制的，注意力分散能使分配给疼痛体验的注意资源减少。一个典型的例子就是当个体处于紧张活动，如体育运动或军事任务中时，常忽略疼痛性损伤。另外，注意需要对刺激的觉知和识别，因此，感受伤害性刺激被知觉为疼痛的程度就会相应减轻。

很多注意力分散的方法可以用来进行疼痛管理。对于处理儿童的疼痛来说，“分散物”通常是吸引人的、愉快的，包括谈话、玩具、吹肥皂泡、录像、音乐、意向、幽默以及虚拟现实等。Taylor曾经引用了一个11岁的男孩的例子，这个男孩儿这样描述他在牙医诊所里的经历：“牙医说：‘张嘴’，甚至当我还没来得及想那个牙钻时，我就得开始对着后面的旗帜反复说着上面的效忠誓言，而还没等我念完，他已经全都弄好了。”

与注意力分散成对比的是感觉集中策略，它是用一种非痛苦的方式将注意力集中在疼痛的身体感觉或不适感上。注意疼痛体验的感觉方面能够使个体以一种具体的、非情绪化的方式来理解这些感觉。这种方法之所以有效，被认为是遮断或破坏了感觉-痛苦之间的联系。这种做法听起来似乎不合常理，但在有些情况下，集中于疼痛的感觉可能比试图分散对疼痛的注意力更现实和可接受。许多对成年人的研究表明，在某些情况下，这种策略比分散注意力更能使当事人具有更好的忍耐力、更少的痛苦感和更低的疼痛强度。

（六）引导意象

引导意象（guided imagery）或视觉化能够唤起放松的感觉。让疼痛者想像一个舒心、平和的景象，能够令其产生愉悦或美好的回忆。这种过程带来一种放松状态，使病人注意力集中于想像中的美好景象上，使之从各种疼痛和不适中转移出来。用引导意象导致的放松可以控制逐渐加剧的疼痛，如鼓励将要分娩的妇女在分娩阵痛开始时专注于一幅真实的或想像出的图画。引导意象还可用于控制疼痛性治疗中的不适感。

引导意象可以分为以下几个步骤：①采取一个放松的姿势，类似冥想或催眠；②闭上眼睛，进行深呼吸，平静地将注意力集中在呼吸上，想像把疼痛感通过呼吸呼出体外；③一旦你达到放松状态，想像你处于想像的情境中的最放松的状态，如想像自己漂浮在清凉的空气中，或想像清澈透明的溪水流淌在遥远的热带岛屿上，还有舒缓的音乐在背景中轻柔的回荡，或者想像冬日的暖炉旁你正喝着热茶看着小说；④当你想像某个情境时，试着把你的感觉也包容进去。这种感觉看起来像什么？你如何感觉它？它包含哪些特殊的味道？你能否听到潺潺的溪水声或者小鸟的歌声？⑤尽可能长时间地沉浸在这种想像中，享受你营造的这个氛围，尽可能使自己忘掉疼痛的感觉。

另外一种办法是让疼痛者想像出疼痛体验的视觉意向或疼痛身体部分的意象，并要求病人说出其疼痛有多大，是什么样的色彩，或者它特别局限在身体的哪个部位。这种视觉意象可以在身体的疼痛和心理方面设置一个精神上的距离以减轻痛苦。

由于引导意象大多数时候是与其他镇痛技术合用的，所以它的单独作用仍不清楚。但通过观察发现，其对于急性疼痛、逐渐加剧的疼痛有效。

（七）生物反馈技术

生物反馈是一种操作性学习过程，即通过电子仪器准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常和异常活动的生理状况，并把这些机体的生理信息有选择性地放大成视觉和听觉可接受的信号，然后反馈给受训者。这些信息包括人体的脑电波形、肌电水平、皮肤电阻、脉管容积、心率、血压、皮温等生物信息。其目的是帮助受训者逐步了解原来并不为其感知的机体状况的变化过程，通过有步骤的学习控制仪器所提供的外部反馈信号的变化，从而学会自我调节内部心理生理变化，达到治疗和预防特定疾病的目的。例如，把心跳转换成单纯的声音，病人可以听到自己的心跳是快是慢，从而可试着去控制这一生理过程。病人可能学会通过阻断各种声音、集中注意力、呼吸变慢来降低心率。通过不断地尝试、错误，并不断从仪器得到反馈，病人会逐渐了解如何用思想和行为去调节躯体的功能。病人通过仪器的反馈控制躯体功能后，可逐渐摆脱仪器的帮助而学会自己控制。

生物反馈技术已经被成功地用于治疗肌肉紧张导致的头痛、周期性偏头痛、慢性腰背痛等疾病。例如，研究表明，利用肌电生物反馈技术能够有效地减轻病人的疼痛。对于紧张和肌肉收缩型头痛的病人，病人通过训练自己放松头、颈部肌肉，缓解头痛。研究显示，肌电生物反馈的止痛效果优于安慰剂与心理治疗。另外，皮温生物反馈与放松技术的结合能够缓解偏头痛发作。偏头痛发作时，病人头部的血管扩张，而手部血管收缩，皮肤温度降低。平时病人不了解手部温度的高低，进行生物反馈治疗时，利用仪器让病人知道手部皮肤的温度，并鼓励病人用意念使手部温度上升。经过努力，病人可以做到使手部温度增高，这时偏头痛也随之缓解。腰背痛是一种常见的骨骼肌肉障碍。有研究表明，肌电生物反馈治疗慢性腰痛比认知行为疗法和保守药物治疗更有效。生物反馈技术能够训练颞颌关节病（TMD）病人降低疼痛的唤醒水平。肌电生物反馈能够改善病人的机体功能，帮助病人训练对咀嚼肌、姿势以及呼吸肌的控制，如果配合放松训练和压力应对技术，能够发挥更好的止痛效果。纤维肌痛综合征以广泛的骨骼肌肉痛、疲劳以及多处压痛点为特征，治疗时，通常在多处肌痛位点上使用肌电生物反馈技术，获得的效果更好。

（八）用于镇痛的认知技术

认知-行为治疗（CBT）治疗疼痛是基于疼痛的认知行为模式。按照这个模式，疼痛被认为是一种复杂的体验，它不仅受到病理生理过程的影响，还受到个体的认知、情感以及行为的影响。认知行为治疗治疗疼痛包含3个成分。

第一，帮助病人理解影响疼痛体验的认知和行为，强调病人在控制自己的痛感中所发挥的作用。减少病人对疼痛无法控制的消极被动想法，让他们从被动的接受者变为主动的、有信心的、对疼痛能发挥主动控制作用的个体。例如，向病人及其配偶讲授有关疼痛行为的知识及社会强化因素在维持这种行为中所起的作用，教导配偶忽略病人的疼痛行为，奖励其良好的行为。一项研究结果发现，自我效能感比疾病本身更能解释个体的疼痛和残疾程度。

第二，认知-行为治疗帮助病人学习应对技巧，包括多种认知和行为的疼痛应对策略。进行性放松训练能够减轻病人的肌肉紧张，减少情绪压力，转换对疼痛的注意力。制定活动日程表可以帮助病人增加活动水平和范围。注意力分散技术（如意向法等）可以使病人转移对疼痛的注意。认知重建帮助病人识别并对自己消极的与疼痛相关的思想进行挑战，用更有益的想法来代替这些想法。

第三，认知-行为治疗包括对所学到的应对技巧进行应用和贯彻，鼓励病人把这些技术应用到日常的情境中。教给病人解决问题的方法，使他们能够分析和形成一套应对疼痛的计划。在这个过程中需要自我检测和行为契约来促进和强化病人的应对技术。一个典型的认知-行为治疗的实施通常由4～8个病人组成一个小组，每周进行1次，持续8～10周。

（李晓白　张　健　安　燕）