肝病病人营养状况的评价

对肝病病人的营养状况进行准确、全面的评价，以明确病人是否存在营养不良、营养不良的类型和程度，为选择正确的营养支持治疗提供依据。

体重是评价病人营养状况的一项重要而可靠的指标，临床上一般以病人的（实际体重／理想体重）×100%来判断病人的营养状况。我国目前尚缺乏统一的标准身高和体重关系表，而且身高和体重关系间存在较大的个体差异，故临床上常以病人的既往体重（即病前体重）作为理想体重来计算。实际体重占理想体重的百分比与营养不良的关系见表10－1。

表10－1　体重与营养状况

值得指出的是，在分析病人的体重与营养不良的关系时，必须考虑到时间这一因素。短时间内病人体重迅速下降，而又无明显的体液丢失，虽体重减轻不足10%，也具有一定的临床意义；当病人伴有水肿和腹水时，虽体内肌肉脂肪消耗较多，但体重变化可不明显。因此，营养评价时须将体重和其他临床资料综合起来考虑。

病人的饮食习惯、食欲、食量和饮食成分的调查和有无厌食、恶心、呕吐、中上腹痛、腹胀、腹泻或脂肪泻等情况，可为分析判断营养不良提供更多的参考资料。通过血压、尿量、皮肤的弹性、有无水肿和腹水等来了解病人的体液情况；肝硬化的病人，尽管其体内总水钠量过多，由于存在细胞内外液分布的不正常，有效血容量仍然不足，在进行营养评价时应予以注意。同时还要注意病人有无维生素缺乏的表现。

通过对机体脂肪组织储存、体内瘦组织群的测算和对内脏蛋白质、机体免疫功能、血浆氨基酸谱的测定，可以对病人的营养状况作进一步的评价。

脂肪是机体能量的主要储存形式，脂肪组织储存可通过三头肌皮褶厚度的测定来判断；体内瘦组织群（lean body mass）是机体蛋白质储存的主要场所，为体内除去脂肪以外的成分，由于肌酐是磷酸肌酐在肌肉组织中脱磷酸而生成，继而进入血液循环由尿排出体外。因此，可通过对肌酐身高指数和肌酐体重比的测算，来判断瘦组织群的亏缺程度，了解体内蛋白质的储存情况。应注意肌酐的排出可受肾功能、饮食和感染等因素的影响。由于目前国内尚无统一的标准值，上述二指标的应用存在一定的困难。

内脏蛋白质的测定：①清蛋白、在急性肝炎时，血清清蛋白的水平并不能反映机体的营养状况，这主要是因为清蛋白的半衰期较长，短期内输入蛋白质不足时，机体可通过肌肉分解释放氨基酸为肝脏合成蛋白质提供原料；加上循环外的清蛋白可向循环内转移，此时虽肝脏合成的蛋白量减少，但血清清蛋白仍维持在一定的水平。②转铁蛋白、视黄醛结合蛋白和甲状腺素结合前蛋白：虽能反映机体的营养状况，但由于它们均在肝脏合成，因此其血浆水平的降低并不能完全归咎于营养不良，此外转铁蛋白在缺铁性贫血等体内缺铁的情况下，可有代偿性增加；由于转铁蛋白的半衰期为8d，视黄醛结合蛋白和甲状腺素结合前蛋白的半衰期仅12h，因此在肝病时，这三项指标常被作为营养不良的早期诊断和营养支持的疗效监测指标。

血氨基酸谱测定：营养不良时，血浆氨基酸水平明显下降，必需氨基酸下降比非必需氨基酸下降更为明显。

免疫功能测定：营养不良和免疫功能有密切关系，通过细胞免疫功能的检测可以了解病人的营养状况。①全淋巴细胞计数：全淋巴细胞计数为800～1 200／μl［（8～12）×108／L］时，提示中度营养不良；全淋巴细胞计数＜8×108／L，提示重度营养不良。全淋巴细胞计数和皮肤迟发型超敏反应间尚存在一定关系；②皮肤迟发型超敏反应：能较好地反应机体的细胞免疫功能，常用的抗原有：皮肤反应之硬节、药斑＜5mm提示严重营养不良；5～10mm提示中度营养不良。有研究发现，60%肝硬化病人和93%暴发性肝病肝衰竭的病人，多种抗原所致的皮肤迟发型超敏反应均为阴性，其中半数肝硬化病人在住院中死亡，91%的病人在死亡前1周证实有败血症。

综合上述营养评定指标，可对病人营养不良的程度作出分级，即轻度、中度和重度营养不良。同时根据病人引起营养不良的原因和表现对营养不良进行分类。其中成人干瘦型营养不良主要是由于热量摄入不足引起，病人以消瘦为主要表现；低蛋白血症型营养不良主要是由于蛋白质摄入不足或丢失过多所致，其热量摄入往往正常，甚至过多，病人可无明显的消瘦，但血清清蛋白、转铁蛋白降低，免疫功能下降。混合型营养不良是营养不良中最严重的一类，由于病人蛋白质、热量摄入均不足，故其人体测量指标和血红蛋白水平均低于正常，进展期肝病的病人多属此类营养不良。