冠状动脉旁路移植术的麻醉

【概述】

1．概念及治疗原则

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化斑块所导致的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全堵塞，使冠状动脉血流不同程度地减少，引起心肌氧供与氧需失去平衡，而导致的心脏病，简称冠心病。作为全身动脉粥样硬化的一部分，冠状动脉粥样硬化表现为冠状动脉某部位的脂质、黏多糖、血小板及钙等的沉着，形成粥样硬化斑块，导致冠状动脉狭窄、血流储备能力下降，当心肌耗氧量增加时，产生心绞痛，甚至发生心肌梗死。另外，冠状动脉痉挛在心肌缺血的发生中也起重要作用。

（2）目前冠心病的治疗主要包括3种，即药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术。药物治疗是最经典的治疗方法，仍然占有重要的地位。当冠心病经药物治疗无效，介入治疗后再狭窄或不适于介入治疗，心肌梗死后发生严重并发症如室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌断裂等，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄、远端血管通畅，均适于外科手术治疗。主要方法包括冠状动脉旁路移植术（CABG）、室壁瘤切除或折叠术、室间隔穿孔修补术等。

2．心肌氧供与氧耗的决定因素及左、右心室冠状动脉供血的时相差异

（1）心肌氧供的主要决定因素：动脉血氧含量、冠状动脉血流（CBF）。动脉血氧含量取决于血红蛋白浓度、血氧饱和度和氧分压；CBF＝冠状动脉灌注压（CPP）／冠状血管的阻力（CVR）。心肌代谢产物、自主神经张力、内分泌激素水平和冠脉解剖等因素影响CVR，CPP主要受血流动力学因素的影响。

（2）心肌氧耗的决定因素：心率、心肌收缩力和心室壁张力。其中心率是最主要的影响因素，室壁张力受心室内压（后负荷）、心室腔大小（前负荷）和室壁厚度等因素的影响。

（3）左、右心室冠状动脉供血时相的差异：供应左心室的冠状动脉血流85%来自舒张期，只有15%来自收缩期；大部分血流供应左心室心外膜和心肌中层，而左心室心内膜下血流则全部来自舒张期。心肌收缩时，室内压增加，内膜下心肌收缩，导致内膜下小动脉关闭，故左心室心内膜下最易发生缺血。大多数人的冠状动脉为右优势（后降支起源于右冠状动脉），由于右冠状动脉主要供应右室壁，故其收缩期与舒张期均有供血。

3．冠心病心绞痛的分类和药物治疗

（1）根据WHO将心绞痛分为两型，劳力性心绞痛、自发性心绞痛。劳力性心绞痛又分稳定劳力、初发劳力及恶化劳力性心绞痛；自发性心绞痛根据发作时ST段压低或抬高分为单纯自发型（ST段压低）和变异型心绞痛（ST段抬高）。

（2）稳定劳力性心绞痛治疗以β受体阻滞药为主，辅以硝酸酯类血管扩张药。初发劳力性心绞痛，由于病程短，临床表现差异大，常采用硝酸酯类、钙拮抗药、β受体阻滞药、抗血小板药等多种药物的联合治疗。对恶化劳力性心绞痛，常并用硝酸酯类及钙拮抗药以预防冠状动脉收缩，疼痛发作频繁时，常持续静滴硝酸甘油。自发型心绞痛治疗药物以钙拮抗药为主，有时需两种钙拮抗剂联合应用。对变异型心绞痛一般不主张单独应用β受体阻滞药。

【麻醉处理】

1．术前用药

（1）一般情况下，术前治疗用药如β受体阻滞药、钙离子拮抗药、硝酸酯类药应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。术前应停用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，以防围手术期发生顽固性低血压。

（2）应用镇静类药物建议根据病人的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理选择，以消除病人的紧张情绪、充分镇静。

2．麻醉诱导与维持

（1）麻醉诱导：原则是根据病人的具体情况选择合理的药物与剂量，避免血流动力学的明显波动，维持心肌氧供需平衡及机体重要脏器的有效灌注。目前临床上最常用的阿片类药是芬太尼（诱导剂量5～20μg／kg）或舒芬太尼（诱导剂量1～3μg／kg），对于拟在手术结束后早期快速拔管的病人可选用瑞芬太尼［0．2～0．5μg／（kg·min）］。镇静药根据情况可选用咪达唑仑（3～5mg）、依托咪酯（0．3mg／kg）或丙泊酚（0．5～1mg／kg）。为达到适宜的麻醉深度，并抑制气管插管时的应激反应，避免气管插管前低血压，应在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢、间断地给药。如麻醉诱导期间出现不可耐受的低血压，可静脉给予小剂量麻黄碱（3～6mg）或去氧肾上腺素（0．05～0．2mg），常可获得满意的效果。

（2）麻醉维持：冠心病患者的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而明显上下波动。一般而言，术前心功能较好的患者，只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，静脉氧饱和度（SvO2）＞70%，体外循环前心率在50／min左右无需处理；但应注意容量的控制，避免容量过度。血运重建前控制性心动过缓（心率50／min左右）、控制性血压偏低（收缩压90～100mmHg）的循环状态，对无高血压病史的患者，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药来辅助循环。

3．体外循环冠状动脉分流移植术（CABG）的麻醉

（1）心肌保护和重要脏器灌注：大多数病人体外循环期间采用主动脉根部插管正行灌注含血冷晶体停跳液；冠状动脉病变严重患者为加强心肌保护可采用主动脉根部插管和冠状静脉窦插管行正行、逆行灌注。体外循环期间机体其他重要脏器的保护在于低温及较高的灌注压（50～80mmHg），维持SvO2在75%以上。

（2）体外循环期间低血压、高血压的处理 转流开始后由于多种因素的影响，灌注压往往较低（30～40mmHg），一般可通过增加体外循环流量维持血压在可接受的水平，如血压持续在低水平，可通过体外循环给单纯α受体兴奋药，如去氧肾上腺素50～100μg，往往可获得满意效果，但应注意病人对去氧肾上腺素的反应差异很大。由于多数冠心病患者年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应根据病人的年龄、温度、有无合并症等多种因素确定合适的血压，一般应维持较高的流量［2．4～2．6L／（min·m）］和较高的灌注压。体外循环期间高血压一般可通过加深麻醉、应用血管扩张药处理。

（3）停机后的处理：停机后的处理主要包括正性肌力药、血管扩张药、β受体阻滞药或钙通道阻滞药等的应用，是冠心病麻醉的重要环节之一。

①冠心病患者由于心肌缺血、心肌梗死或室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使不少医师在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常给予正性肌力药来增强心肌收缩力。但任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药，对患者并无益处。建议应用正性肌力药的适应证：肺毛细血管楔压（PCWP）＞16mmHg，而平均动脉压（MAP）＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，心脏指数（CI）＜2．2L／（min·m2），SvO2＜65%；正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农等。

②硝酸甘油扩张冠状动脉、降低心肌氧耗、降低肺动脉压和PCWP，建议在冠心病病人麻醉中应用，特别是高血压、PCWP高、急性左心室或右心室功能不全等情况下应用；但须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病人年龄的增长，效力也逐渐减弱。

③β受体阻滞药对冠心病患者的有益作用已被充分肯定，根据具体情况可选用艾司洛尔、美托洛尔等。由于β受体阻滞药的负性肌力、负性变时等作用，应在严密的监测下，稀释、小剂量叠加，从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药。对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病人，因易促发心力衰竭，应避免应用。钙通道阻滞药地尔硫可扩张冠状动脉、防治冠状动脉痉挛、增加冠状动脉血流、改善心肌缺血，对心肌收缩力抑制不明显，对于全动脉化的病人可选用［剂量1～3μg／（kg·min）］。二氢吡啶类钙通道阻滞药尼卡地平在全动脉化的病人也常应用。

4．非体外循环CABG的麻醉 非体外循环下CABG由于手术是在跳动的心脏、无机械辅助循环的情况下进行，因此麻醉处理的困难较大。冠状动脉吻合期间，维持稳定的血流动力学、保持冠脉血流量，是麻醉处理的关键。有关非体外循环下CABG病人的术前用药、麻醉监测、麻醉诱导及维持等见体外循环CABG麻醉处理章节。下面简要介绍非体外循环CABG麻醉处理的几点须注意的事项。

（1）容量控制：一般情况下，非体外循环CABG远端吻合口的吻合循序是前降支、回旋支、右冠状动脉。吻合回旋支之前应限制液体输入量，因过多的前负荷增加心脏左心室舒张末容量，心室室壁张力增加，进而增加心肌氧耗，而且也降低心肌的灌注压，减少心肌血供，对冠心病患者极为不利。同时，心室过度膨胀增加外科医师操作的难度。容量应在吻合右冠状动脉时根据当时的心率、血压及失血量等适时补充。

（2）低血压的处理：冠状动脉远端吻合期间，因搬动心脏干扰循环，血压一般要有所下降，特别是在吻合回旋支时，如收缩压能维持在80mmHg、平均动脉压在60mmHg以上，可暂时不进行处理。如血压低于上述水平，同时出现心律失常或ST段改变，须立即与外科医师沟通暂缓搬动心脏，使心脏恢复原位。药物处理可选择去甲肾上腺素（5～20μg单次静注）、去氧肾上腺素（50～200μg单次静注）或麻黄碱（3～5mg）。一般情况下再次搬动心脏，血压下降、恶性心律失常的发生往往会有所减轻，循环动力学可趋于稳定。冠状动脉固定器有压迫和吸引两种类型，后者对血流动力学的影响较前者要小。固定回旋支和下壁血管对血流动力学的影响最大，宜采取头低位和向右侧倾斜，不但有利于心脏射血和增加心排血量，而且利于暴露术野和吻合。

（3）硝酸甘油：为避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛，也为避免药物增加外周阻力的同时对冠状动脉张力的影响，可持续静注硝酸甘油，剂量应不影响动脉血压。

（4）保温：低温增加外周血管阻力、心肌氧耗，降低心肌的室颤域值，使心肌应激性增加，易发生心律失常。同时低温还增加手术期间的失血量，因此须注意保温。可以使用变温毯和呼吸道气体保温、保湿设备，尽量保持合适的室温（＞25℃），患者的中心和外周温度均应维持在36℃以上。