甲状旁腺功能损害

【概述】

1．概念 是指甲状旁腺素（PTH）分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征，即称甲状旁腺功能减退（简称甲旁减）。外伤性甲状旁腺功能损害是指由于外伤或颈部手术（如甲状旁腺被切除、挫伤或血供障碍）引起的甲状旁腺功能减退，即甲状旁腺素合成和分泌不足。职业性甲状旁腺功能损害是指人体因受到职业有害因素的（物理的、化学的、生物的）的作用所引起的甲状旁腺功能减退。

2．原因 PTH从合成、释放与靶器官受体结合过程中，任何一个环节的障碍均可引起甲状旁腺功能减退，包括PTH生成减少、分泌受抑制、作用受阻等。多见于医疗原因，如甲状腺手术误伤、其他颈部手术（如颈部淋巴结清扫术）或外伤致甲状旁腺挫伤或营养血管受损。职业性甲状旁腺功能损害主要见于放射性治疗或长期接触有放射性污染的职业。

3．机制 由于PTH缺乏，骨吸收降低，肠道钙吸收和肾重吸收钙减少，而尿钙排出增加，致血清钙降低；肾脏排磷减少，血清磷增高。血清钙浓度降低主要是钙离子浓度降低，当达到一定严重程度时，神经肌肉兴奋性增加，可出现手足抽搐。甲状旁腺功能减退症的症状取决于低钙血症的程度与持续时间。

4．分类 按血钙浓度将甲状旁腺功能低下分为重度、中度、轻度三级（《标准》分级判断基准6．4．4条的规定）。

（1）重度：空腹血钙质量浓度＜1．5mmol／L（6mg／dl）。

（2）中度：空腹血钙质量浓度1．5～1．7mmol／L（6～7mg／dl）。

（3）轻度：空腹血钙质量浓度1．7～2．0mmol／L（7～8mg／dl）。

【诊断要点】

1．颈部软组织可有钝挫伤或锐器切割伤等。

2．外伤或颈部手术后十几小时至3d出现低钙症状。

3．职业性甲状旁腺功能损害有放射性治疗或长期接触放射线等有害因素的职业史。

4．临床早期表现为肢端、口周有蚁行感，继而出现关节僵硬，以手指关节特别明显，握持东西困难。主要临床特征：手足抽搐、癫样发作、低钙血症和高磷血症等。

5．血清钙低于1．88mmol／L时便可出现以疼痛性肌肉收缩为特征的手足麻木、抽搐反复发作，神经肌肉兴奋性增高的Chevostek征与Trousseau征阳性。

6．血清PTH降低，血钙小于2．0mmol／L，血磷大于2．0mmol／L，且能排除肾功能不全者。

【辅助检查】

1．血清学检查 钙＜2．0mmol／L（8mg／dl），磷＞2．0mmol／L。PTH正常参考值：小于10．5pmol／L。

2．B超、CT、MRI等影像学检查 可排除甲状旁腺的肿瘤。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断 需与假性甲状旁腺功能减退症鉴别，甲状旁腺功能减退症滴注外源性PTH后尿磷与尿环磷酸腺苷（cAMP）显著增加；而假性的血清PTH常增高，注射PTH后尿磷与尿cAMP不增加。严重低镁血症（血清镁低于0．4mmol／L）患者也可出现低钙血症与手足抽搐。

2．外伤性或职业性甲状旁腺功能损害的确认 有外伤史或放射线等接触史；临床表现有低钙血症的手足麻木、抽搐反复发作；实验室检查有血钙降低、血磷增高，且能排出肾功能不全者。

3．伤残等级评定 甲状旁腺功能重度损害为四级伤残；甲状旁腺功能中度损害为六级伤残；甲状旁腺功能轻度损害为八级伤残。

【典型案例】

患者（女，29岁）1978年因“甲亢”行甲状腺次全切除术，术后无不适。先后多次无明显诱因出现发作性四肢抽搐伴意识丧失，口吐白沫，发作持续约10min自行缓解。入院前数月起每于月经期后数天间歇出现手足抽搐，伴四肢麻痹，乏力，无意识障碍。入院前一周起上述症状加重，持续时间延长，伴四肢乏力，颈软，失语，无伴抽搐和意识障碍，门诊以“继发性甲状旁腺功能减退（甲亢术后）”收入院。入院查体生命体征正常，无身材矮小，短指（趾）等畸形。未见晶体混浊，颈前见一手术切口瘢痕。心、肺、脾、肝未见异常，肌张力、肌力正常，腱反射亢进，Chrostek和Troussean征阴性，束臂试验阴性，无阳性神经定位征。辅助检查：血钙1．1mmol／L（4．6mg／dl），血磷1．88mmol／L（7．55mg／dl），肌酐、尿素氮正常，入院后经补钙等处理后症状消失，复查血钙升高。随诊无再发抽搐。

分析：此患者为颈部甲状腺手术误伤了甲状旁腺致甲状旁腺功能减退并出现低钙血症的一系列症状，空腹血钙浓度＜1．5mmol／L（6mg／dl）为重度甲状旁腺功能损害。参照GB／T 16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》附录B．1．d．43条，甲状旁腺功能重度损害为四级伤残（引用黄伟文报道一例甲亢术后三年发生甲状旁腺功能减退病例）。

（林　霞）