乳头肌及腱索损伤

【概述】

钝性与穿透性暴力均可导致心脏瓣膜、乳头肌及腱索损伤。在钝性暴力所致的心脏瓣膜损伤中，主动脉瓣最多见，其次为二尖瓣和三尖瓣。主动脉瓣损伤主要是瓣膜本身的损伤或撕裂；房室瓣的损伤则多为乳头肌或腱索的断裂，常导致瓣膜关闭不全。通常，心脏高压侧的瓣膜损伤可迅速地引起心功能代偿失调。二尖瓣腱索断裂会逐渐出现心功能不全。主动脉瓣破裂时发生重度关闭不全，大量血液反流，左心室容量负荷急增，并发肺水肿。较轻度瓣叶伤常致轻至中度主动脉瓣关闭不全，当左心室尚代偿时，暂无症状，至伤后数月或数年左心扩大，代偿不全后出现左侧心力衰竭征象。二尖瓣系统损伤包括：乳头肌断裂撕脱或缺血坏死，腱索断裂、瓣叶瓣环附着处撕脱。乳头肌损伤可为全部或部分／即发或迟发。挫伤心外膜小动脉，心肌血供受阻，乳头肌坏死延迟断裂。三尖瓣损伤中腱索断裂最常见，其次为前乳头肌断裂，瓣叶撕脱，三尖瓣关闭不全较轻较晚。乳头肌断后早期劳累气促，端坐呼吸，右侧心力衰竭。少数病人因右心房扩大和卵圆孔开放，出现右向左分流和发绀。

【辅助检查】

1．超声心动图和彩色多普勒超声心动图 可对心脏瓣膜损伤进行确诊，根据心脏瓣膜结构和反流情况，提示瓣膜损伤部位、程度及反流量大小。

2．心电图 急性期均可出现一般性ST段和T波改变，或有束支传导阻滞等。

3．胸部X线检查 在主动脉瓣和二尖瓣损伤病例均可呈现左心房、左心室增大，肺淤血，三尖瓣损伤则为右心房、右心室扩大和肺纹理减少。

【诊断要点】

1．心脏听诊闻及心尖或胸骨左缘3～4肋间的收缩期吹风样杂音，应考虑二尖瓣或三尖瓣损伤。主动脉瓣膜损伤时胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导。

2．心电图、胸部X线检查、超声心动图和彩色多普勒超声心动图检查可明确瓣膜受损情况。

【治疗原则】

1．贯穿性心脏瓣膜损伤，一旦确诊，应尽快急诊手术，酌情施行瓣膜及瓣下结构的修复成形或瓣膜置换；闭合性心脏瓣膜损伤常伴有心肌挫伤和胸部其他合并伤，若在药物治疗下心功能稳定，可待创伤反应恢复后择期手术。瓣膜关闭不全病因有：①腱索断裂；②乳头肌断裂；③瓣叶撕裂。症状早期表现为劳力性呼吸困难，乏力。晚期为心力衰竭表现，部分可发生心律失常，如心房纤颤，最终造成心功能不全，需行瓣膜成形术或瓣膜置换术。

2．主动脉瓣损伤，多数需行瓣膜置换术，仅对少数瓣膜交界撕脱病例可行交界成形术；对二尖瓣和三尖瓣损伤，是进行瓣膜替换还是成形术应通过术中探查决定，一般多考虑修复手术；若伤后时间长者，受损的瓣膜、腱索和乳头肌可发生挛缩变形，手术已不能进行有效的修复成形，则应行瓣膜置换术。

【鉴定原则】

1．确切的胸部外伤史，了解既往有无瓣膜性心脏病。病理性者是由于黏液样变性、退行性变、先天畸形等原因造成瓣膜结构和功能的改变。

2．对闭合性心脏瓣膜损伤的伤残程度的评定，需参考其医疗终结后心功能不全的程度及医疗过程（如伤后行瓣膜修补术还是瓣膜置换术）等进行综合评定。外伤性瓣膜损伤包括瓣膜本身的损伤（瓣膜破）和瓣下结构的损伤，如腱索或乳头肌断裂，临床表现主要是瓣膜关闭不全的相应体征（心脏杂音或心功能不全的体征），原则上都需外科手术，手术的方法有瓣膜修补术和瓣膜置换术。

3．瓣膜置换术属四级伤残。

（程文婷）