上颌骨骨折牙槽骨缺损算几级伤残

【概述】

上颌骨是面中部最大的骨骼，主要占面中1／3，左右各一。上颌骨骨折是指发生于上颌骨内的骨折或与其他骨连接的分离。除一般骨折的共性外，由于颌骨特殊的解剖生理特点，其临床表现和诊治方法与身体其他部位骨折又有所不同。最具特点的是附于上、下颌骨的牙形成关系，如处理不当，会影响口腔咀嚼功能。

颌骨骨折多由于交通事故、工伤事故、跌打损伤及运动损伤所致；其中交通事故引起的颌骨骨折比例逐年增高，成为颌骨骨折的主要原因。从骨折的类型看，火器伤和严重的车祸伤多为粉碎性骨折，其他损伤多为线形骨折。

左右上颌骨在中线相连，构成鼻腔外侧壁。上颌骨上方与额骨、颞骨、筛骨及蝶骨，两侧与颧骨、鼻骨和泪骨，后面与腭骨通过骨缝直接连接，并构成拱形支柱结构。当上颌骨受到轻度外力时，外力常被这些支柱结构消散而不引起骨折，但当遭受较大外力打击时，上颌骨与其他骨骼的连接遭到破坏，并形成多处骨骼损伤。因此，骨折时常常影响眼、鼻、咬合与容貌，甚至并发颅底骨折与颅脑损伤。

上颌骨遭受暴力打击时，容易在相邻的骨缝以及上颌骨菲薄的骨壁处发生骨折，故上颌骨骨折线较为复杂。一般临床上根据骨折线的走行方向分为三型（Le Fort，图16-1）。

临床上至今仍沿用Le Fort骨折分类，但实际上所遇到的上颌骨骨折的骨折线并不都是如此，也不一定两侧发生对称性骨折，如一侧为Ⅰ型，另一侧可为Ⅱ型，这主要决定于撞击力的大小和方向。目前，双侧上颌骨严重损伤如面中份粉碎性骨折（盘面畸形）已单列；另外还有上颌骨的纵形骨折，如腭中缝裂开等（图16-2）。

【诊断要点】

1．骨折线 上颌骨骨折的骨折线走向是骨折分类的主要依据。上颌骨骨折线易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的是横断骨折。Le FortⅠ型骨折又称上颌骨低位骨折或水平骨折，骨折线一般位于牙根尖水平。Le FortⅡ型骨折又称上颌骨中位骨折或锥形骨折，骨折线位置较高，有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。Le FortⅢ型骨折又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折，常导致颅面分离。检查时，可捏持牙冠进行摇动，根据面部骨骼的整体动度的情况来大致判断骨折线的上下位置。

图16-1　上颌骨骨折的Le Fort分型

Le FortⅠ型骨折：骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝。Le FortⅡ型骨折．骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝。Le FortⅢ型骨折．骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突

严重的全上颌骨粉碎性骨折常波及鼻骨、颧骨、颞骨和眼眶，面中部拉长和凹陷，患者呈盘形脸或马面畸形，又称为面中份骨折，此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤。

2．骨折段移位 骨折后移位主要由应力的方向、断段重力以及骨折线方向决定。上颌骨未附着强大的咀嚼肌，故骨折块多随外力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现后下方移位，可致呼吸困难甚至窒息。

3．关系错乱 上颌骨骨折段的移位必然引起关系错乱。如一侧骨折段向下移位，该侧就会出现咬合早接触。上颌骨与翼突同时骨折时，由于翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，前牙呈开。粉碎性骨折则可导致更复杂的关系错乱。高位的上颌骨骨折因不涉及牙槽骨，可不出现明显的咬合错乱。

图16-2　复合型上颌骨骨折（面中份骨折）

4．眶及眶周变化 上颌骨骨折时眶内及眶周常伴组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜征”，表现为眶周瘀斑，睑及球结膜下出血，严重者伴眼球移位，出现复视。若上颌骨骨折未予复位，常在后期遗留面中份的畸形，眼窝深陷、眼球移位甚至复视。

【辅助检查】

上颌骨骨折X线平片检查可选用后前位、华氏位、颧弓切线位等，必要时加用颅底位。由于面中份骨结构的复杂性和重叠影像的干扰，X线平片对上颌骨骨折的诊断可能会有一定的误差，故对上颌骨骨折，尤其是上、下颌骨甚至颅骨发生复杂的全面部骨折时，CT是骨折诊断的重要辅助手段，尤其是CT骨三维重建（图16-3），骨折的细节可清晰显示，不仅对诊断有重要作用，而且对骨折的治疗和鉴定亦有指导意义。

【鉴定原则】

1．上颌骨骨折的复杂性 无论是手术切开复位内固定还是依靠颌间牵引复位固定，均可能无法达到完全的精确复位，而遗留不同程度的后遗症。鉴定时可行CT三维重建复查，了解骨折复位情况。

上颌骨骨折后可能伴有功能障碍或形态异常。

（1）张口受限：上颌骨骨折及伴随的颧骨颧弓骨折若未能完全复位或未予复位可遗留不同程度的张口受限，此类张口受限属于关节外强直。

（2）咬合错乱：是颌骨骨折的特征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。牙的关系极为精密，细微的错位即可影响咬合功能和关节功能，使伤者感到很不适。即使骨折段仅有轻度移位，也可出现咬合错乱而影响正常咀嚼功能，表现为早接触、开、反、错等。上颌骨骨折未复位或复位不完全可导致关系紊乱，最常见由于上颌骨骨折块的后下移位导致后牙早接触、前牙开。若为粉碎性骨折则可有骨段间的错位，导致更为复杂的咬合错乱。无论何种错均会对咀嚼功能和关节造成明显影响。

图16-3　全面部复杂骨折CT三维重建图

（3）眼部功能障碍：上颌骨上壁构成眼眶下壁，故上颌骨骨折均可能遗留眼部症状和体征。常见的有眼球运动障碍、眼球内陷和溢泪。

（4）颜面外形改变：上颌骨骨折可导致面中份的畸形，主要为“盘形面”、“马面”等畸形（图16-4）。

（5）骨质缺损：由于上颌骨为一不规则内含空腔的复杂立体结构，凭借X线平片常难以准确地对骨质缺损的部位和范围作出判断，可采用多层螺旋CT三维重建方法。另外，上颌骨不同部位骨质缺损可能导致的临床后果不同。对眶下壁的缺损可根据眼部症状鉴定；上颌骨前壁、后壁、内侧壁的缺损多无明显功能障碍和外形影响。牙槽突骨质缺损可导致牙缺损和无法修补的口腔上颌窦瘘，而造成严重的功能障碍。一侧上颌骨完全缺损鉴定并无困难，可将有口腔与上颌窦和鼻腔直接相通者视作缺损1／2，将有单独口腔上颌窦瘘或口鼻瘘者视作缺损1／4～1／2，单独牙槽突缺失而无口腔上颌窦瘘或口鼻瘘视作缺损1／4以下。

图16-4　面中份骨折错位愈合后面中份塌陷（盘面畸形）

2．伤残等级的评定 双侧上颌骨完全缺损为二级伤残；一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面部软组织缺损＞30cm2为二级伤残；同侧上下颌骨完全缺损为三级伤残；一侧上颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损＞30cm2为三级伤残；一侧上颌骨缺损1／2，伴颜面部软组织缺损＞20cm2为四级伤残；一侧上颌骨缺损1／4～1／2，伴软组织缺损10～20cm2为五级伤残；一侧上颌骨缺损1／4，伴口腔、颜面软组织缺损＞10cm2为六级伤残；上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者为八级伤残；上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后无功能障碍者为九级伤残。

（华成舸）