关节不稳定

【概述】

1．维持关节稳定的因素 关节稳定性的维持依靠骨骼、韧带和肌肉。骨骼的因素是明显的，相应的关节面相互吻合，周围的关节囊将两骨端包围连成一体。韧带不仅是骨关节之间的连接体，而且还参与维持关节在运动状态下的稳定性。肌肉既是关节运动的动力，又是运动中维持关节稳定的重要因素，它主要通过以下两种方式来维持关节的稳定。①拮抗作用：运动关节的某一特定方向的肌肉称为主动肌，行相反方向运动的肌肉称为拮抗肌，拮抗肌对主动肌所进行的运动可以起缓冲作用，以保护关节在该运动中的稳定，并防止关节因爆发运动而导致损伤。②协同作用：双关节或多关节肌肉为了有效地运动某关节，需使其中的另一关节稳定在一定位置，或进行相反方向的运动，完成这一稳定作用的方式称为协同作用。骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维持关节稳定和平衡的作用为动力平衡。

2．概念 关节不稳定是指在生理载荷下，关节解剖形态位置超出生理限度的位移范围而出现相应临床症状的一类综合征。多发生在关节损伤或关节脱位经过反复复位以后，在轻微外力作用下或姿势不当时，反复发作移位或再脱位。

3．原因及机制 主要原因是创伤后，在愈合过程中未予恰当的固定，致使软组织修复不良，而关节囊过度松弛，或骨质有缺陷，影响关节的稳定等。初次外伤性后，关节囊、韧带修复不良，变得松弛，成为薄弱部位；损伤合并关节盂唇撕裂，使关节稳定性差；严重的关节内外韧带撕裂，关节的稳定性会变得极差。关节失稳后容易引起创伤性滑膜炎，后期演变为骨关节炎。

4．分类 根据发生部位可分为：四肢大关节失稳和脊柱关节失稳，其中四肢大关节失稳最常见的部位是肩关节、肘关节和膝关节；而脊柱关节失稳以寰枢关节最多见。

（1）腕关节创伤性不稳定：腕部创伤后，因骨折或韧带损伤使腕部储骨排列位置发生明显异常，并出现症状。主要有腕关节掌屈与背伸不稳定。临床表现为腕部酸软无力，持物障碍，关节弹响或关节交锁，关节长期疼痛，腕部活动度减少，持握力下降。X线腕骨间隙增大或狭窄；骨性关节炎病损。

（2）肩关节创伤性不稳定：是指肩部创伤，盂肱关节的复发性移位。多见于肩关节受外展外旋应力致创伤性复发性肩关节前脱位，出现肩疼痛和不稳定，多可自行复位。

（3）膝关节创伤性不稳定：膝关节运动稳定，由骨骼结构、半月板、韧带、关节囊、肌肉共同维持。当上述结构因病损失去作用时，即会引起不同程度、方位的不稳，如骨骼结构异常、膝关节韧带断裂、股四头肌麻痹，多见于韧带损伤。如膝关节前、后交叉韧带内、外、后侧韧带，关节囊韧带损伤后未及时修复或修复不当，常造成直向不稳定或旋转不稳定。

【诊断原则】

后天原因所致关节失稳均有明确的外伤史，除有损伤后的临床症状及体征外，可针对致关节失稳的因素进行相应辅助检查。需行X线、CT检查以观察骨组织结构的改变。MRI检查是肌肉、韧带等软组织损伤的必备检查手段，损伤后的肌肉、韧带等软组织显示与正常软组织不同的信号改变，部分韧带损伤可有特征性的形态改变。如膝关节的内外侧副韧带除信号改变外，常可表现为波浪形改变。

【鉴定原则】

1．膝关节不稳 膝关节多有肿胀及压痛，膝关节活动异常多可出现水平移动或侧向异常活动。X线检查可发现因韧带牵拉而造成的撕脱骨折片；膝关节造影可发现关节腔扩大，关节囊韧带损伤；MRI检查可发现关节周围韧带损伤，关节软骨损伤主要诊断：通过各种膝关节活动试验性判断，如各向应力试验、抽屉试验、轴移试验、旋转试验等，结合病史较易诊断。

膝关节韧带的损伤包括前后交叉韧带和内外侧副韧带，其中前后交叉韧带不仅防止胫骨向前、后滑动，而且也限制了膝内外翻及旋转。侧副韧带除防止膝内外翻外，内侧副韧带还可限制膝关节外旋。对膝关节韧带损伤后的稳定性，主要依据其相应韧带损伤后其相应的功能状况进行评估。

明确关节失稳的原因、损伤的因果关系及参与度，同时了解是否存在关节脱位后反复复位情况。由于关节失稳时关节活动度一般正常甚至活动度更大，所以不适用关节活动度丧失的相关标准。

2．膝关节伤残等级评定 膝关节韧带损伤术后关节不稳定，伸屈功能正常者评定为伤残七级。关节失稳不同程度地存在负重受限情况，可根据《标准》分级原则中相关条款进行综合鉴定。

（黄　云　邓振华）