关节活动度测量与记录

一、关节活动度测量方法

关节是骨连结的最高形式，主要功能是运动，关节的运动形式多种多样与关节面的形态密切相关。基本上可依照关节的三种轴面分为三组拮抗性的动作，三轴之间呈相互垂直关系。屈伸、展收和旋转运动是关节运动的三组基本式。

关节运动方式与关节运动范围的检查均以中立位为起算点。中立位是关节两个方向相反的拮抗性动作的中点。中立位时人体直立，上肢垂直下落放于体侧，手掌面贴于大腿外侧。

测量关节运动范围，首先应了解关节的正常运动范围。有时正常运动范围亦因人而异，主要与年龄、性别、职业、生活方式及锻炼等有关，因此，还应与健侧肢体相应关节比照。

关节活动角度的测量有目测比拟法和量角器测量法两种。

1．目测比拟法 让受检者完成规定的动作，观察各个关节的最大活动范围。如能完成，则视为关节活动大致正常。如某项动作不能完成时，应进一步详细检查相应关节的活动度。该方法简便、迅速，可快速大致了解肢体各关节活动状况。并能较快地评估异常功能，但不能准确地反映关节的活动范围。故仅适用于粗略筛选和初步评价。

（1）上肢：①受检查者站立位，双侧上肢自然下垂，观察对比肘关节的伸直活动；②双侧上肢上举，两手合拢，放在颈后，观察对比肩关节外展、外旋及肘关节屈曲活动；③双手置于背后，手指触及对侧肩胛骨下角，观察对比肩关节内旋、后伸活动；④两肘屈曲，靠紧胸壁，掌心向上下翻转，观察对比桡尺关节的旋转活动；⑤合掌法观察对比桡腕关节的屈伸活动；⑥让受检者完成握拳及完全伸展手指的动作，粗略了解手指整体的活动状况。

（2）下肢：双足跟提起，足尖着地，缓慢下蹲，至足跟能触及臀部再站起，观察对比髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲、伸直，踝关节背伸、跖屈的活动状况。让受检者用前足行走，以检查踝关节屈曲活动；用足跟行走检查背伸运动；用足外／内缘行走检查内翻／外翻运动。

2．量角器测量法 方法简便，能准确测量关节活动度的具体数值，并计算关节功能丧失程度。

量角器有双臂式、罗盘式和指关节量角器。临床实践中，可根据具体情况选用适宜的量角器。如选用双臂式量角器测量大关节的屈伸、内收、外展等活动；而前臂旋前、旋后活动度的测量，则选择罗盘式量角器；指关节活动用指关节量角器测量更为准确、方便。关节活动测量角度计与刻度盘连接成活动臂和固定臂，固定臂是刻度盘结构的一部分，活动臂由一个类似螺钉的装置附着在刻度盘的中心轴上，允许活动臂在刻度盘上自由活动。角度计的放置是以解剖标志作参照，通常是骨性标志。一般来说，固定臂与关节近端部分的长轴平行排列，而活动臂与关节远端部分的长轴平行排列。量角器的中心点放置在代表关节旋转中心的骨性标志点上，固定臂与活动臂分别排列放置在相应的骨性标志点上。

二、关节活动度测量原则

关节活动度的测量采用两种方法，即“中立位0°法”和“邻肢夹角法”。后者目前临床仍有使用，即确定被测量关节相邻肢段（或躯干）轴线的夹角；前者现为国际通用，测量关节相邻一肢段和另一肢段（或躯干）延长虚线的夹角。

关节活动度个体差异较大，且受年龄、性别和其他因素的影响，目前尚无统一的年龄和性别相关的各关节平均活动范围的标准。测量时应注意关节过去的功能状况，并与健侧关节活动度相比。

1．体位 关节活动测量起始为中立位0°，即以中立位0°判断活动范围，测量偏离中立位的度数。不同体位测量活动度的结果不尽一致，是因为体位影响关节周围软组织（关节囊、韧带和肌肉）的紧张度。因此同一体位对同一关节进行连续测量，其结果才具有可比性。因此法医临床学关节活动度测量首先应制定统一的测量体位。选择关节测量体位原则：①关节处于中立0°位；②易于关节近端部分适当稳定；③保证该关节能充分完全活动。

2．稳定 适当的体位有助于稳定受检关节近端部分，以便该关节能单独活动，保证真实单一关节活动，排除邻近关节的联合运动假象。如采取卧位测量髋关节的内旋活动度，仅受检者自身重量尚不能完全稳定骨盆（近端部分），检查者须用手下压该侧髂嵴，否则在髋关节内旋活动的同时，会伴骨盆侧方倾斜和脊柱侧屈，其内旋活动范围比真实范围大，因混杂了骨盆和躯干的活动。因此关节远端活动中必须由检查者用手作附加稳定，充分固定关节近端部分。

3．确定关节活动终末感 关节被动活动范围，由每个关节自身独特结构所决定。限制关节活动的因素有：两关节面的接触特征，关节囊周围韧带，被动性或反射性肌紧张程度，邻近软组织等。当关节向某方向被动活动达到终点时，检查者能感知该关节的阻抗，此即终末感。关节运动终末感是关节的一些结构限制关节活动的终点，此类结构有：关节囊、韧带、关节面的接触、被动或反射性肌紧张、软组织的靠近等。准确把握终末感，有助于对关节运动范围的准确测量，同时有助于鉴别关节活动受限的原因。常见各类生理与病理性终末感见表10-23、10-24。

表10-23　生理性终末感及相应构造

表10-24　病理性终末感及相应原因

检查者对终末感的辨别能力是在实践中逐渐感受的，以正确识别各类终末感特征。准确掌握关节活动的终点和终末感，才能确定关节的最大活动范围。正常生理终末感有三类：①柔软，如肘关节屈曲，前臂腹侧的肌肉和上臂腹侧的肌肉之间接触出现柔软终末感；②硬感，如踝关节背屈，跟腱三角韧带后束、距腓后韧带、跟腓韧带和后关节囊的张力引起限制关节进一步背屈的硬终末感；③坚硬，如肘关节伸直，尺骨鹰嘴和肱骨鹰嘴窝之间的接触。

主动活动是指受检者主动肌肉收缩产生的关节活动。关节主动活动受限可能是神经、肌肉、肌腱的受损。主要评价肌力及活动的协调性，既能反映关节功能，又能反映肌力、肌腱及神经功能状况。

被动活动是在控制关节运动的肌肉松弛的情况下，通过外力使关节活动。通常是由检查者活动受检者的肢体来检查其关节活动范围，用于评价关节面完整性以及关节囊、韧带和邻近肌肉的伸展性。关节被动活动受限常常是关节本身的病变，拮抗肌或肌腱的短缩、挛缩等。检查时，应该先检查关节的主动活动度，如果受检者主动活动度在正常范围，就不必进一步检查被动活动。当被检查的关节主动活动度小于正常范围时，须进一步检查关节被动活动度。若被动运动和主动运动同样受限，则提示为关节及邻近病变。结合检查过程中对关节运动终止时的感觉，可以初步判断是关节内（骨）的病变，还是关节外（软组织）的病变。若关节运动终末感“硬”，活动受限突然发生，则多属关节内（骨）的病变；若触摸起来是“橡皮样感觉”，在压力下稍有弹性，多是关节外（软组织）的病变。检查时，当受检查者配合欠佳，活动关节时可明显表现为拮抗肌主动收缩，即产生明显的肌阻感。检查时，可用一手扪诊拮抗肌肌腹来判断有无肌阻。感觉拮抗肌收缩，需要嘱被检查者放松肌肉，并与关节外病变所致的关节运动受限相鉴别。

4．正确放置关节活动测量器 使用双臂关节活动测量器时，其轴心必须与关节活动的轴心一致，双臂与关节两端肢体长轴平行。关节活动时，关节活动测量轴心及双臂不得偏移，原则上量角器应放置在待测关节的外侧，否则会影响关节活动度测量的准确性与可靠性。

三、关节活动测量步骤

1．正确确定待测关节的体位，排除关节周围的附加活动。如测量肩肱关节活动时，应固定肩胛骨；而测量肩部（肩关节复合体）活动度时，无需固定肩胛骨，因为肩胛骨的运动参与了肩关节复合体的运动。

2．确定待测关节活动的始点（中立位）。

3．稳定关节的近端部分，同时还应排除相邻关节的互相影响或互相补偿。如髋关节运动限制时，可由腰部活动代偿。测量肩关节复合体的活动时，应该注意保持躯干垂直位，防止脊柱侧弯的代偿。

4．嘱受检者移动关节的远端部分完成主动活动，此后检查者缓缓进行被动活动，最终确定关节活动的终点及感知关节活动的终末感，初步了解关节活动范围。

5．以相应的骨性标志为准，确定待测关节的运动轴心及夹角相邻肢段的测量轴线。

6．关节远端部分返回中立位，触摸骨性标志，放置角度计，关节运动至最大活动范围后阅读量角器角度。稳定关节的近端部分，再次移动关节远端部分完成整个活动范围，并阅读量角器的所示角度。

7．反复进行数次关节的主动／被动运动，准确体会终末感及关节运动进程中的感觉，确定最大活动度后进行测量。准确放置量角器，轴心对准关节中心或者规定的标志点，量角器轴线与肢段轴线一致，记录角度。比较、分析两次测量值后进行记录。

8．条件允许的情况下最好对关节运动的起始位和终末位进行照片拍摄，拍摄时应同时放置角度计和受检者姓名标签。

四、关节活动度记录

1．记录方法

（1）中立位“0”度法：目前是国际统一的方法。先确定每一关节的中立位为0°。关节以一定的方式活动，自中立位开始，逐渐偏离中立位，活动角度计为正值；如关节该向活动受限，未能达到中立位，计为负值；达中立位计为0值。

以左手示指掌指关节活动的记录为例（图10-13）。示指屈曲运动到A位置时候，记录为屈曲45°位（如果为背伸运动则记录为伸-45°位）；示指屈曲运动到B位置时候，记录为屈曲15°位（如果为背伸运动则记录为伸-15°位）；示指背伸运动到C位置时候，记录为背伸15°位（如果为屈曲运动则记录为屈曲-15°位）；用正值还是负值表示关节位置，取决于关节运动的方式以及该运动方式能否达到中立位。

关节活动方向加上具体数字（度），当达不到0°者“引进负数”，在数字前加“-”表示。此种描述最大优点是两个相对方向的活动度相加就是该关节在此平面的活动范围，简便清楚。例如，肘关节屈曲145°、伸0°，关节活动范围为（145°＋0°）＝145°。若屈曲145°、过伸5°，关节活动范围为（145°＋5°）＝150°。若屈曲145°，伸差25°到0°中立位，则描述为屈曲145°，伸-25°，关节活动范围为［145°＋（-25°）］＝120°；如果肘关节屈曲为90°，伸为-90°，两者相加为0°，说明该关节处于屈曲90°功能位强直。

图10-13　左手示指掌指关节位置的记录

（2）邻肢夹角法：以夹角的两个相邻肢段互相移近时形成的角度来计算，表示两相邻肢段的位置关系。目前临床医生仍有用此种方法的。关节完全伸直时定为180°，随着关节屈曲程度的加大，夹角度数逐渐减小。如膝关节伸直时为180°，屈曲时相邻肢段夹角为120°，则关节活动范围为60°。

（3）测量长度来表示关节功能范围：对有些不易精确测量角度的关节可采用此法。如拇指的外展范围，可在掌面垂直位直立一把尺子，用来测定拇指沿直尺移动的距离。

2．记录内容 记录关节运动应包括以下项目：关节的名称与左右；关节强直或挛缩的位置；主动运动和被动运动的范围；运动方向；记录关节运动的方式（中立位0度法还是邻肢夹角法）等。

为避免记录混乱，在检查同一关节活动时，不宜同时使用两种记录方法，并要注明记录方法。对有些关节活动度，有时还可用示意图或计算式来表示，以避免理解上的混乱。例如肘关节活动度：屈50°、伸170°，活动范围120°（邻肢夹角法）；或者记录为：屈130°、伸-10°，活动范围120°（中立位“0”度法）。如右手腕关节背伸30°关节强直，规范记录右手腕关节掌屈-30°、背伸30°、尺桡偏曲0°（中立位“0”度法）。

（陈晓刚　邓振华）