周围神经损伤后瘫痪

【概述】

1．分类 导致周围神经损伤的原因很多。按受伤机制，分为机械性损伤与非机械性损伤；按创道情况，可分为开放性损伤与闭合性损伤；按发病过程，又可分为急性损伤与慢性损伤。

（1）机械性损伤

①切割伤：多由锐器如刀具、玻璃等直接损伤神经引起，按神经切割损伤程度可分为部分损伤和完全损伤。一般来说，断端较整齐，无明显神经缺失。

②撕裂伤：多由机器绞压或巨大外力撞击肢体致肢体撕裂引起，导致周围神经严重损伤，断端不整齐甚至造成严重神经缺失，周围软组织及神经供应血管均受到严重损伤。

③火器伤：为战时常见周围神经损伤，常合并开放性骨折及严重污染。骨折断端对神经的切割与牵拉，神经供应血管的损伤，神经直接受损断裂，以及爆震冲击波对神经组织的震荡与牵拉，均可造成周围神经严重受损。

④牵拉伤：周围神经受到过度牵拉，如骨折、关节脱位、反扭手臂，均可使周围神经纤维、神经周围支持组织及供应血管受到损伤，从而发生神经传导功能障碍，轴突中断，直至周围神经完全断裂。

⑤挤压伤：在突然打击或持续外力压迫下，周围神经均可出现程度不同的损伤，如脱出的椎间盘组织对脊神经的压迫，以及各种神经卡压综合征。这种外力挤压也可影响周围神经血液供应，继而造成神经损伤。

⑥挫伤：一般为暴力作用下周围神经的钝器伤，表现为短期内周围神经完全失用，但多可自行恢复。

⑦摩擦伤：周围神经在肢体运动过程中长期摩擦，可导致神经变性乃至失用，如各种类型的神经滑脱以及后期出现的神经炎。

（2）非机械性损伤

①电击伤：电击可导致周围神经组织严重水肿、肿胀、变性，其严重程度取决于电流强度与电压，且电流有沿神经传导的特点，故常造成周围神经广泛而严重的贯通性损害。另外，强大电流对神经周围组织结构造成的广泛破坏与烧伤，对神经功能均有严重影响。

②放射性损伤：多因接受放射治疗引起，放射线局部照射可引起局部软组织坏死、纤维化，使穿行于其中的周围神经发生粘连、血管梗死，导致神经发生缺血性改变，或放射线直接损伤神经纤维使之变性。放射性周围神经损伤的严重程度与接受射线的剂量、照射时间、次数及局部组织反应程度有关。有些人并非受照后随即出现神经损伤的表现，而是数月乃至数年后才出现相应的症状与体征，且逐渐加重，难以逆转。

③缺血性神经损伤：神经受压、牵拉或供血动脉直接损伤、动脉硬化、狭窄、血栓形成等各种原因都可造成周围神经血供障碍，如不能及时代偿或缓解，将造成周围神经的缺血性损伤。

④化学性损伤：化学性损伤最常见于药物直接注射于神经干内及神经干周围，也可见于某些中毒性疾患。

⑤烧伤与冻伤：肢体烧伤与冻伤后，伴随软组织广泛损伤，周围神经及其营养血管均可发生一系列功能及结构损害。

2．影响周围神经功能恢复的因素

（1）年龄：年龄越小，神经再生能力越强。临床报道显示幼儿神经损伤修复后功能恢复优于儿童，青少年优于成人，50岁以上预后较差。

（2）损伤平面：损伤平面越高，预后越差。可能与以下因素有关：①高位神经损伤，如臂丛根性损伤，逆行神经元损伤反应大，神经元死亡率高、数目多，直接影响神经再生的有无；或因神经元复原能力有部分障碍，影响了神经元再生潜能。②高位神经损伤，修复后轴突再生距离长、持续时间久，对神经元合成代谢能力要求高。③高位神经损伤，多为混合神经束，丛状交织多，修复时运动、感觉错对概率大，影响了功能恢复。

（3）损伤神经及其类型：如上臂同平面损伤，桡神经修复后疗效优于尺、正中神经，考虑与桡神经运动成分较多有关。纯运动或纯感觉束恢复优于混合束，感觉恢复优于运动。如指神经属纯感觉性，恢复优良率达90%以上。

（4）损伤机制与程度：切割伤优于牵拉撕裂伤，有神经缺损者功能恢复明显降低。

（5）合并血管、软组织损伤：如火器性损伤，伴有邻近血管、肌肉、骨骼、皮肤软组织损伤者，修复疗效差，合并感染者更差。

（6）修复时机：神经损伤长时间未能修复者，神经损伤部神经断端回缩，瘢痕组织增生，神经瘤、胶质瘤形成，修复时须切除，存在神经缺损，远段神经基底膜管失神经支配塌陷，有纤维化的可能。一般要求在伤后3～6个月修复。近侧损伤超过6个月修复，疗效明显降低；9～18个月修复，功能几乎无恢复。而远侧平面正中、尺神经在伤后31～48个月修复，仍有恢复部分感觉功能的可能。

（7）修复技术：一期无张力端-端缝合，神经功能恢复最理想，无张力神经缝合优于神经移植，神经移植优于有张力神经缝合。

（8）术后处理、康复再训练：早期肢体保护，可避免肢体活动致吻合口出现张力，有利于神经再生。感觉、运动再训练，虽不能促进神经再生，但可改善功能恢复的程度。

【诊断要点】

1．确证的损伤史 周围神经的损伤往往与开放性创伤、骨折、关节脱位或软组织损伤合并存在。伤后立即出现周围神经损伤的表现，此外由于肢体肿胀、感染、缺血以及夹板、止血带、石膏固定使用不当，也可造成继发性神经损伤。

2．体格检查 ①受伤部位检查：应检查有无开放性的创口及其范围、深度及走行方向，周围软组织损伤情况及有无感染发生，有无骨折及关节脱位；如创口已经愈合则应根据瘢痕判断明伤道的大致走行。②身体姿势改变：周围神经干损伤后，可产生有特征性的肢体姿势改变，如桡神经损伤后出现垂腕，尺神经损伤出现“爪形手”，腓总神经损伤出现足下垂等。

3．运动功能检查 周围神经损伤后，在特定的支配区域出现相应肌肉的瘫痪，应对肢体各肌群肌力、肌张力及肌紧张度进行详细检查。①肌力检查：肌力的检查详见脊髓损伤相关内容。②肌张力与肌容积检查：周围神经损伤后受累肌肉的肌张力低下，且于伤后3～4周出现肌萎缩。可通过对肌张力、肌容积的检查及根据肌萎缩程度和范围判定周围神经损伤的程度和水平。③四肢关节功能检查：一般应先检查主动运动，后检查被动运动。周围神经损伤后，其支配的肌肉因失神经而瘫痪。早期只影响关节主动活动，而被动活动正常；若关节保护不当，晚期因关节囊韧带挛缩或因拮抗肌作用使瘫痪肌肉（腱）萎缩，可使被动活动受限。

4．感觉功能检查 每条感觉神经在皮肤分布区域占据一定范围，但各感觉神经的皮肤分布区又有部分重叠，因此某一特定神经的皮肤分布区未被重叠的部位称为该感觉神经的绝对支配区，或称之为单一神经分布区。由于上述的解剖特点，当某一感觉神经受损初期，感觉丧失区较大，数日后由于邻近神经分布的代偿使感觉丧失区范围逐步缩小，但只要受损神经功能无恢复，单一神经分布区的感觉障碍就依然存在。感觉包括触觉、痛觉、温觉、振动觉、深部位置觉以及两点辨别觉。这些感觉在神经断裂时均完全消失；在不完全神经损伤时各种感觉消失程度不一。感觉异常和疼痛多见于不完全性神经损伤和慢性神经卡压征。

5．反射检查 周围神经损伤后，其支配的肌肉肌力及肌张力均降低，故出现相应的腱反射减退甚至消失。

6．自主神经功能检查 周围神经具有交感性自主神经纤维，自主神经末梢的体表分布与感觉神经分布区相同，故周围神经损伤后，自主神经功能障碍的表现有两方面的表现。①刺激性病损时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等；②破坏性病损时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，皮肤颜色变紫，寒冷及肢体下垂时更为明显，甚至发生营养性溃疡。

【电生理检查】

周围神经的电生理学检查是根据电位变化的波形、波幅及传导速度来判断神经、肌肉系统的功能状态。检查方法包括肌电图和诱发电位检查。

肌电图检查是以同心圆针电极刺入被检肌肉，通过对该肌肉静止及自主收缩时产生的动作电位变化进行放大和记录，判断肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。其临床意义为：①神经完全损伤时，相应肌肉无自主收缩，因此记录不到收缩电位，或只记录到纤颤电位、正锐波等；如为神经部分损伤，则平均时限有所延长，电位波幅及电压降低，且变化程度与神经损伤程度有关，故可判定神经有无损伤及损伤程度。②自发电位的出现是神经源性损害的特征，可与肌源性损害相鉴别。③受损神经再生过程中出现一系列相应肌电图波形、电压改变，定期检查可判断神经再生的质量及进展，如再生电位数量逐渐增多，波形渐趋正常，纤颤波逐渐减少，提示预后良好，否则预后不佳。④通过肌电图检查对神经源性损害的部位（前角、根、丛、干、末梢）进行定位。

由于临床肌电图指的是针肌电图，收集的是针电极附近一组肌纤维的动作电位，测试范围较小，其测试结果不能用于对肌力的评定。

在康复医学中有广泛应用前景的是表面肌电图（sEMG）。表面肌电图也称动态肌电图或运动肌电图。sEMG在电生理概念上虽然与针电极肌电图相同，但sEMG的研究目的、所使用的设备以及数据分析技术与针电极肌电图有很大区别。相对于针电极肌电图而言，其捡拾电极为表面电极。它将电极置于皮肤表面，可用于测试较大范围内的EMG信号，并很好地反映运动过程中肌肉生理、生化等方面的改变。它不仅可在静止状态测定肌肉活动，而且也可在运动过程中持续观察肌肉活动的变化。sEMG信号实质是多个运动单位动作电位的代数和，可以用于间接评定肌力。但是不同的肌肉长度、不同的收缩速度及不同收缩形式在很大程度上会影响sEMG的波幅大小，在肌肉活动过程中的不同点所拾取的肌电信号会有不同的波幅。记录运动单位活动的sEMG与反映收缩过程中肌肉功能的肌力是有区别的。康复治疗的运动疗法中常用“最佳点”以描述肌肉发挥生物力学优势的最佳位置，但实践结果表明，可能该点的sEMC信号却较低，因为此时可能需要较少的运动单位即可产生较大的力量水平。sEMG活动水平越高，则实际上表明肌肉的效率越低。此外，sEMG记录的是单个肌肉的肌电活动，而通过关节活动产生的力量或力矩所反映的是原动肌、拮抗肌和协同肌等相互作用的合力，这些肌肉不同程度地构成肌力、收缩的稳定性和协调性，原动肌的sEMG并不能较好地再现关节周围肌肉的活动。

诱发电位检查是以一定形式的脉冲电流对神经干进行刺激，在该神经的相应中枢部位、支配区及神经干上均可记录到相应的动作电位。目前临床常用的检查项目有：感觉神经动作电位（sensory nerve active potential，SNAP）、肌肉动作电位（muscle active potential，MAP）以及体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP），还有近年来逐步开展的运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度，其中传导速度因测量稳定而成为最常用的观察指标，对神经损伤程度的判断有重要价值。一般无法测出神经传导速度提示神经完全断伤，神经传导速度减慢在50%以上为神经大部损伤，运动神经传导速度减慢在50%以下提示部分损伤，神经传导速度减慢在30%以下提示粘连压迫，神经传导速度正常提示功能性障碍或运动神经元性病变。

【诊断要点】

1．完全失神经支配 神经损伤2～3周后，放松时出现自发电位，随意收缩时无动作电位，刺激远端神经干无诱发电位，提示轴突或神经断裂；如随访无新生电位，也无诱发电位，则属神经断裂。

2．部分失神经支配 神经损伤2～3周后，放松时出现自发电位，轻收缩时出现各种形式运动单位数量减少，提示轴索断伤或神经损伤后出现神经再生。如不存在双重神经支配，则可排除神经裂断。

3．神经传导功能障碍 神经损伤2～3周后，放松时无自发电位，随意收缩时无运动单位或只出现少量运动单位，但远端刺激神经干可有正常波幅的诱发电位，在损伤近端刺激无诱发电位或波幅明显减小，提示神经传导功能障碍或神经失用症。

【鉴定原则】

1．周围神经损伤的鉴定时限以伤后3～6个月为宜。

2．周围神经损伤的神经肌电图检查时，应患侧与健侧同时对照检查。单纯检查患侧，会掩饰一些问题，导致错误判断。最常见糖尿病性周围神经病、酒精性周围神经病、腕管或肘管综合征等患者，也会出现神经传导速度减慢和动作电位波幅降低，并有肌电图的异常，这些改变多是双侧同时出现。合并外伤时，只做患侧的神经肌电图检查，无疑会混淆伤与病的关系。

3．废用性萎缩可表现为肌群萎缩、肌张力下降、肌容积减小以及相应肢体的运动功能障碍，但其肌肉萎缩往往见于某一肢体，而不是神经支配的相应肌群，且不伴肤色和皮温改变等自主神经功能障碍的表现。神经肌电图检查时运动及感觉神经传导速度正常，运动神经传导波幅可下降，但肌电图检查正常，没有正锐波及纤颤波。