脑损伤后瘫痪

【概述】

瘫痪是随意运动能力的减低或丧失，是神经系统常见的症状。可由上、下运动神经元，锥体束，周围神经病变及肌肉本身病变导致。按照瘫痪发生机制的不同，可分为肌源性瘫痪、下运动神经元瘫痪和上运动神经元瘫痪。肌源性瘫痪是指由于肌纤维本身病变或神经肌肉接头病变影响肌肉收缩而导致的瘫痪，如重症肌无力、肌营养不良、肌炎等；下运动神经元位于脊髓前角和脑干的脑神经运动核团内，损伤后其支配的肌肉会发生瘫痪，表现为肌张力降低，不伴病理反射，局部感觉神经及自主神经常一同受累，后期会发生瘫痪肌肉的萎缩。上运动神经元包括锥体系和锥体外系，损伤后发生瘫痪的主要特点是肌力降低，肌张力增高、腱反射亢进，浅反射减退，病理反射阳性。

脑损伤后瘫痪属上运动神经元性瘫痪，瘫痪症状的表现与损伤部位密切相关。①大脑皮质损伤：广泛的大脑皮质损伤累及双侧运动区时，可出现脑性四肢瘫；若累及一侧大脑皮质时，可出现对侧肢体偏瘫，此种瘫痪常伴有对侧感觉缺失和癫；单独累及皮质运动区的一部分可造成单瘫。前中央回是锥体束的主要发出区，该区自上而下分布着支配足、小腿、大腿、腹、胸、肩、手、颈、面、口、舌、咽喉等活动的神经，支配相应运动，同时又维持肌肉张力。若仅为该区受损，则表现为相应支配区域瘫痪，且肌张力降低，而不像其他上运动神经元瘫痪那样出现肌张力增高。运动前区位于4区之前，有协助4区调节肌张力的作用，若该区受损，则表现为相应部位肌张力增高。额叶眼运动区受损，可表现为双眼凝视改变。矢状窦旁的双侧运动区受损，可表现为脑性截瘫，以双下肢为重，同时合并括约肌功能障碍。②大脑白质损伤：在邻近皮质运动区部位的白质受损，其临床表现可与相应皮质损伤一致。若在神经纤维较集中部位受损，如内囊，则可表现为偏瘫，甚至还可合并出现偏盲及偏身感觉障碍，即“三偏综合征”。③脑干损伤：交叉瘫是脑干损伤的特征性表现，即损伤平面由于脑干内脑神经运动核受损而出现相应的同侧脑神经下运动神经元性瘫痪。④锥体外系损伤：锥体外系是运动系统的一个重要组成部分，它指锥体束以外的所有运动核团及相关传导束，主要包括小脑、基底节等。小脑受损主要表现为肌张力低下、震颤、步态不稳、语言笨拙断续、共济失调、精细动作完成困难等。基底节等区域的损伤主要表现为肌张力改变（降低或增高）、震颤、活动异常增多或减少等。

肢体瘫痪是以肌力作为分级标准的。判断肢体瘫痪程度，可根据英国医学研究委员会制定的分级标准进行划分。

【诊断要点】

明确的头部外伤史，结合伤后及近期影像学检查，推断瘫痪发生的原因，明确瘫痪的程度。诊断时要考虑伤者有无其他外伤或疾病史，有无家族史。应对肌力、肌张力、肌营养、不自主运动、共济运动、反射、病理反射以及感觉等进行全面检查，要注意排除自身疾病所致的瘫痪。

由于皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，一侧脑损伤后病变可导致整个肢体瘫痪，称为单瘫；或一侧肢体瘫痪，称为偏瘫；双侧病变可引起三个肢体瘫痪，称为三肢瘫；或四个肢体瘫痪，称为四肢瘫。患肢表现为肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射。无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见废用性萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。

【鉴定原则】

1．脑损伤后瘫痪的鉴定，一方面应该明确瘫痪的原因，结合伤后影像学检查，明确脑损伤部位及程度，排除因本身疾病所造成的瘫痪；另一方面应客观评估瘫痪的程度。鉴定时需排除诈瘫，诈瘫常发生在头部损伤后，谎称肢体无法运动。

2．单肢体瘫肌力4级评定为伤残八级；偏瘫肌力4级评定为伤残七级；三肢肌瘫肌力4级评定为伤残六级；四肢瘫肌力4级或单肢瘫肌力3级评定为伤残五级；单肢瘫肌力≤2级评定为伤残四级；偏瘫肌力3级评定为伤残三级；三肢瘫肌力3级或偏瘫肌力≤2级评定为伤残二级；四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级评定为伤残一级。