创伤后慢性永久性疼痛的认定

一、创伤后慢性永久性疼痛的认定范围

1．美国医学会第5版《永久性残疾评估指南》主要针对以下三种情况，为疼痛有关的残疾评定提供一个主要是定性且部分量化的分级系统。

（1）可被证实的在同类创伤后诊疗情况下出现的疼痛。典型表现为疼痛与客观损伤有关，但个体表现的疼痛常过度，即与相同情况下大多数人相比，所感受的疼痛更明显。如与整形有关的不同寻常的疼痛，或是有与周围神经有关的疼痛。检查医生应该面对的关键问题是受害者所描述的症状和活动受限是否超出一般人的情况。

相对来说，此种情况是最容易认定的，因为这种疼痛有明显的病理基础。在此基础上，如果患者具有明显的疼痛表现，那就使认定非常容易。

（2）已确知的疼痛综合征，但没有明显的确定的器官功能障碍可以解释这类疼痛，如偏头痛。此种疼痛可以出现在头部轻微受伤以后，虽没有明确的损伤病理基础，但病人表现出顽固性的疼痛。

这种情况认定起来难度相对大，因为缺乏相应的病理基础，容易被他人误认为是伪装疼痛，因此更应仔细检查。

（3）其他有如下特征的疼痛综合征：伴发依据传统的残疾评定系统可分级的损伤，如脊髓损伤，但又不足以完全表现出其程度；只有少数人表现出疼痛综合征；传统的残疾分级中的疾病没有个体所表现出来的疼痛综合征，如截瘫后疼痛、抽象肢体疼痛、臂丛神经撕裂痛等。

这种情况认定起来难度是最大的，因为个体差异特别大。

2．以下情况可以不作疼痛有关的残疾评定。

（1）疼痛已经在残疾评定的其他内容中有明确的分级，即疼痛有关的残疾评定就不必要了。如美国医学会第5版《永久性残疾评估指南》中某些章节中已对可能会加重疾病程度的一些疼痛情况做了考虑，对这样的疼痛就没有必要再进行评估。

（2）受检人信誉比较低，即疼痛有关的残疾描述无效或不可信。如果检查医生发现受检人无法提供确切的与疼痛相关的真实可靠的信息，鉴定人可以放弃疼痛有关的残疾评定，并在病历中记录受检人的信誉太低，无法完成有效的疼痛有关的残疾评定。

（3）疼痛综合征是不确定的或有争议的，即疼痛有关的残疾评定是无法估计的。在许多情况下，疼痛有关的残疾评定看上去是必要的，并且能够被有效地评定，但是在评定过程中疼痛是难以估计的，如当医学综合征不明确且有争议时。无法估计的损伤常得不到定量分级，但检查者应该深入调查疼痛过程，以更好的观察个体的疼痛特征及其影响，以提供一个定性的分级评定。

检查评估的医生应该解决以下几个问题：医学检查发现与任何已知的相关医学知识是否相符；疼痛的症状描述和体征检查结果是否典型；上述情况是否能被医生认为有较好的病理生理学基础，且是否被广泛接受。如果对以上任何问题回答是否定时，那么疼痛有关的残疾评定就应该被视为不能评估。在这种情况下，应该对疼痛的影响做一定性描述，而不是定量分级。骨纤维增殖症就是一个这样的例子，其症状易于接受且有客观表现，但没有病理生理学诊断依据，不代表目前任何一种疾病的症状。

我国目前的残疾评定中没有疼痛残疾评定的相关规定，可以参照美国相关标准的规定，特别是对创伤后有明确病理基础的和有明显疼痛综合征的疼痛者进行评估，对没有病理基础而疼痛又明显的也要评估，而对存在伪装或夸大病情的要合理剔出后再进行评估。而对没有病理基础而又存在明显夸大病情或伪装的则不予评估。

二、如何认定创伤后慢性永久性疼痛存在

与急性疼痛、可客观量化的器官功能丧失程度相比，慢性疼痛更难认定与评估。尽管缺乏损伤或疾病的客观依据，慢性疼痛仍可能客观持续存在。慢性疼痛可以与最初的损伤或疾病无关，而独立存在，这种独立性就产生了个体有关慢性疼痛的诉说与任何生理异常表现出的量化证据之间的分离。有两种概念模型可以说明这种分离。一是慢性疼痛综合征（chronic pain syndrome），它是在20世纪70年代开始被提出，被认为是种行为综合征，表现为异常的疾病行为、睡眠障碍、精神压力和异常的社会行为。概念上，它可以被当作是对进行性疼痛的异常适应。就像个体可以对各种疾病表现出比较差的适应性，它也可以对慢性疼痛情况适应比较差。另一个是中枢高敏感（central sensitization），或神经再塑（neural plasticity），这是20世纪80年代在动物研究后提出的，研究表明损伤后感觉信息的中枢神经处理发生了改变。中枢高敏感是神经生理学概念，与异常的疾病行为无关，但是可以导致最初的损伤刺激和随时间出现的疼痛行为之间的分离。

认定创伤后慢性永久性疼痛存在，可以从病史、客观检查、评估方法方面进行。

1．病史方面 要认真听取病人的主诉，允许他们用自己的语言来描述他们在躯体上、功能上、社会上及精神上是如何影响的。重点询问他们什么时候开始疼痛，什么时候疼痛加剧，什么时候做过什么治疗，治疗效果怎样等，并且详细记录。相关的症状也应该记录，如虚弱、麻木、排便困难和性功能障碍等。其目的是获得鉴定的重要信息，疼痛缓解或加重的因素、性质、放射点、主观描述和动态特征。另外，还要询问一些特殊问题，以了解疼痛对其个人生理和心理的影响。有创伤后慢性永久性疼痛的病人常常去各个医院进行治疗，病历材料比较多，要全面回顾病员的所有医疗记录，包括病情进展记录、操作记录、治疗记录、影像学检查和任何其他相关的报告，详细研究这些对发现当前损伤的致病因素很重要。完整的社会生活方面的记录，包括重返工作岗位、经济方面的压力、家庭关系等都会为病员继发损伤的可能性提供重要的信息。通过研究既往诊疗与社会生活资料，医生可以判断受检人了解和处理自身伤害和疾病的能力，同时这些材料可以提供受检人是否夸大疾病症状等方面的信息。

2．客观检查 通过详细的病历和主诉调查，医生心中就有了一个初步的判断，并且对体检中有可能会出现的问题有了初步的预测。要进行全面的体格检查，不仅限于损伤区，对损伤外区域也要详细检查，这有助于医生获取与伤病相关的行为要素。特别要着重检查损伤区，如运动范围、运动或感觉神经缺失、萎缩、水肿和检查过程中的活动受限。检查过程中，要注意观察受检人的态度和动作，判断是否存在故意夸张、伪装等不配合的现象。如在检查中受检人不能举手过头，但却很容易的脱掉上衣，这就提示检查医生可能存在不配合的现象。总之，医生在使用系统的方法来评估个体有关过度疼痛和疾病负担的主观描述时，也要考虑个体的信誉和疼痛表现，如观察到的疼痛表达、压力和痛苦。医生需要根据评估过程中对个体的观察和自身经验来平衡个体的自我描述和临床判断。

3．评估方法 有许多方法可以帮助评估疼痛，有单维的、多维的。单维的，使用起来最简单，效果有限，只评估疼痛强度。多维的，评估许多方面，如疼痛强度、频率、动态特征及对生活质量的影响等，特别是评估影响疼痛的心理因素，不过使用起来相对困难、费时，且多需要专家参与。选择具体的评估方法时要考虑病员的具体情况，如认知能力、语言、文化等参数。比较常用的单维评估方法有数字等级量表（numeric rating scale，NRS）、视觉等级量表（verbal rating scale，VRS）和直观模拟表度尺（visual analogue scale，VAS）可适用于大多数患者。前两者是要求患者用0～10共11个数字来逐级描述疼痛强度；第三个是用共10cm长的线段来表示，0代表没有疼痛，10cm代表疼痛剧烈。对沟通有障碍的患者，还可以用面部表情疼痛等级量表（faces pain rating scale）来评估，使用微笑到哭泣来表示疼痛强度。多维方法有McGill疼痛调查问卷（mcGill pain questionnaire，MPQ）、简单疼痛量表（brief pain inventory，BPI）等。对关节痛患者还可以使用Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index（WOMAC）。MPQ是自20世纪70年代以来使用最广也最有效的多维方法，它评估感觉、情感等。BPI除了评估感觉、情感因素外，还可以评估功能状态，可用于治疗前后的比对评估。

三、排除精神疾病导致的慢性疼痛

疼痛在情绪障碍的病人中是常见的问题，可以是与任何精神疾病有关的一个症状。许多研究表明情感和个性障碍与难以解决的慢性疼痛有关。美国《精神障碍诊断手册》（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）第4版中就使用了“疼痛障碍”这个词。在受创伤的个体中，要注意是否存在精神疾病导致的慢性疼痛，或者是否与创伤后疼痛并存，这是疼痛评估的一个重要内容。

与疼痛综合征有关的精神障碍包括：躯体形式障碍（又分为躯体化障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病症、未分化的躯体形式障碍），情感障碍，个性障碍，影响医疗状况的心理因素，诈病，精神分裂症和物质使用障碍。

躯体形式障碍（somatoform disorders）是一类以提示躯体疾病症候群为特征的神经症。患者的这些症状不能完全用已知的器质性疾病或其他精神障碍解释，患者存在躯体症状，但实验室、影像学和其他客观检查均无阳性发现时，或患者虽然存在阳性的检查结果但这些检查结果不能完全解释其全部症状时，即可诊断为躯体形式障碍。

躯体化障碍（somatization disorder），历史上曾称之为歇斯底里（癔症）和Briquet综合征，是一种30岁之前起病，可持续几年时间，以合并疼痛、胃肠道、性功能和假神经等多种症状为特征的复合症候群。严重时需要治疗，并且可以导致患者在社会、工作以及其他方面严重的功能障碍。患者的多项主诉不能用任何一种已知的疾病或药物的不良反应做完全的解释，或者其主诉虽然与某一疾病有关，但主诉和症状的严重程度远远超过客观检查的结果。

转换障碍（conversion disorder）其重要特征是症状或缺陷影响了自主运动或感觉功能，这提示患者存在神经性或其他全身性疾病，但是这些症状又确实是心理冲突或心理需求的表现。当与疼痛有关联时，可考虑转换障碍的诊断以解释那些由心理原因所致的“躯体”症状。转换障碍的症状通常是在心理极度紧张的状态下逐渐被激发并突然发作的。

疼痛障碍（pain disorder）的临床主要特征是疼痛，且其严重性足以引起临床的高度重视。分为心理因素相关性疼痛障碍、躯体心理因素相关性疼痛障碍和躯体因素相关性疼痛障碍3类。①心理因素相关性疼痛障碍是指心理因素在疼痛的发病、严重程度、加重或维持中都起着主要的作用；②躯体心理因素相关性疼痛障碍是指躯体和心理因素在疼痛的发病、严重程度、加重或维持中都起着主要的作用；③躯体因素相关性疼痛障碍并不是一种精神障碍，在这一亚型中，心理因素在疼痛的发生和维持中没有作用，或仅有很小的作用。

疑病症（hypochondriasis）是指患者因自己出现躯体体征和感觉，而怀疑或相信自己患有严重疾病，属于躯体形式障碍的一种。通过全面的检查尽管可能发现其患有某种疾病，但这一疾病不能完全缓解患者对病情的担心，也不能完全解释患者的躯体症状和体征。鉴别诊断最主要的是排除真正的器质性病变，如早期神经功能障碍、内分泌紊乱或创伤后神经功能障碍，当然，真正的器质性疾病也不能排除合并疑病症的可能。

未分化的躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）以持续6个月以上的一种或多种躯体症状为特征，可表现为单一功能受限，但有多种躯体症状，如疲劳、食欲下降、非特异性疼痛症状等。像躯体化障碍一样，其症状不能用现有的医学理论完全解释，症状表现与病史、体格检查或实验室检查结果不相应。与躯体化障碍不同在于它不要求多种躯体症状同时存在且发病于30岁之前，它可以只有一种躯体症状，并且任何年龄均可发病。这一诊断只有当持续性躯体形式障碍不完全符合躯体化障碍或其他躯体形式障碍的标准时才考虑诊断。

影响医疗状况的心理因素（psychologic factors affecting medical conditions）在过去被认为是心身疾病。疼痛患者的普遍问题是抑制情绪和内脏感受的表达，表现出过度活跃和肌肉紧张，这些直接引起疼痛，如偏头痛、心绞痛、痛经、哮喘、消化性溃疡等。

诈病（malingering）是患者的躯体或心理症状是故意装出来的，或严重夸大的，其动机是为了获得额外的利益，如获得经济赔偿、逃避对自己罪行的惩罚等。根据DSM-Ⅳ，如果有以下情况之一就应该高度怀疑诈病：①出现了与医学有关的法律问题；②患者主诉的症状或残疾与客观检查的发现有明显差异；③在诊断性评估过程中不合作，对医生的治疗方案不配合；④具有反社会性的人格障碍。

精神分裂症和物质使用障碍这两种相对少见。

这些精神障碍常常伴有焦虑或抑郁，而焦虑又会使疼痛痛阈降低，抑郁又会使治疗效果不佳，因此需要做许多心理测试以排除精神障碍的影响。明尼苏达多项个性调查表或其更新版本（MMPI-2）、疼痛个人能力测验（the Pain Patient Profile，P-3）、修改版症状列表90条（the Symptom Checklist 90）、Millon行为健康目录（the Millon Behavioral Health Inventory）等客观的心理测试内容有助于识别心理因素的作用。尽管这些心理测验对疼痛或残疾评估并非特异，但在临床评价中颇受欢迎，可以用于评价各种病人人格特征的心理病理学，而这人格特征又影响治疗结果和预后。这些检查中没有哪种可以明确地阐明特定疼痛问题的心理发生机制。P-3试验是自我报道、多选式的评价，有助于筛查抑郁、焦虑、躯体化等常与慢性疼痛有关的因素，在许多情况下可用于识别妨碍伤后恢复的心理因素，也可以评价病人术后的精神稳定性。另外，也可以用于阐述法医学案件和永久残疾问题的心理因素。