四肢长骨骨折

四肢长骨骨折主要采用X线检查法，以骨折线为主要表现。CT可有选择地应用于部分病例，应注意轴位CT扫描对显示横形骨折线作用局限。三维重建后能很好地显示骨折线以及骨折端分离情况；同时可以显示骨折线对侧的骨皮质压缩情况；可较好显示X线平片上由于其他结构重叠而未能分辨出的小的碎骨片，对移位的骨折碎片与退行性病变的边缘骨质增生和关节旁钙化能有效鉴别，同时可发现长骨骨折合并的关节脱位及其他损伤。三维重建主要用于进一步评估骨折移位的程度和范围，骨折块的大小，骨折时关节面受累情况，合并的关节内骨折的范围和移位程度。MRI能有效显示隐匿性骨折及新鲜骨折的骨髓水肿征象；并可有效显示合并的关节以及软组织损伤。

一、肱骨骨折

1．肱骨近端骨折 肱骨外科颈骨折：骨折发生于肱骨大结节下部与胸大肌止点上方；位于肱骨解剖颈下2～3cm的骨折。一般分为内收及外展型骨折两类，以外展型骨折较为常见。X线平片见：外展型骨折线呈横形，发生于内侧皮质且常有分离，外侧皮质可见嵌压改变。内收型正位片显示外侧皮质分离，内侧皮质嵌压。在侧位片上不论内收或外展型，骨折部位都无明显的前后成角（图2-11）。

2．肘部创伤 肘关节由肱骨、尺骨、桡骨组成。肱骨下端前后扁薄，后侧有鹰嘴窝，前方有冠突窝，两窝之间仅有一层极薄骨质，因而此处易发生骨折。

图2-11　肱骨外科颈骨折X线表现

3．肱骨髁上骨折 多发生于10岁以下儿童，成人和老人亦可发生。骨折发生于肱骨干与肱骨髁的交界处。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间成30°～50°的前倾角为骨密质与骨松质的交界处，此处较薄弱，亦是易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。该类骨折根据受伤机制和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。成人的肱骨髁上骨折较少见，常因较大暴力引起。此处易发生血循环障碍，导致骨折延迟愈合或不愈合。

（1）伸直型肱骨髁上骨折：多由间接暴力引起。当肘关节处于过伸位跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，再加上尺骨鹰嘴向前施加的杠杆力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近骨折端向下移位，远骨折端向后上移位。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力则可发生尺侧或桡侧移位。X线表现：可见骨折线通过鹰嘴窝或其上方，骨折线由前下至后上，骨折向前突出成角，向后错位（图2-12）。

（2）屈曲型肱骨髁上骨折：多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力经肱尺关节向上传导至肱骨下端导致骨折。X线片可发现骨折及典型的骨折移位，即近端向后移位，远骨折端向前移位，骨折线亦位于后上，多呈由后下向前上的斜形或横断，骨折突向后方成角，常可刺破肱三头肌和皮肤形成开放性骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。

4．肱骨髁间骨折 髁间骨折多见于成人，可由暴力或间接暴力引起，较为少见，是肘部较严重的关节内骨折。X线示骨折线从肱骨两髁之间纵行向上，把两髁劈裂为两半，又在肱骨两髁之上发生横断骨折，整个骨折线呈“T”形或“Y”形（图2-13）。

图2-12　伸直型肱骨髁上骨折X线表现

图2-13　肱骨髁间骨折X线表现

5．尺骨鹰嘴骨折 尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生于成年人。尺骨近端后方位于皮下的突起为鹰嘴，与前方的尺骨冠状突构成半月切迹，此切迹恰与肱骨滑车形成关节。尺骨鹰嘴骨折为波及半月切迹的关节内骨折，可由直接或间接外力导致。X线上骨折线可能为横断或斜形。两骨折端有分离，或为粉碎性骨折，骨折端多无明显分离。X线肘关节需结合正、侧位片同时观察，以免遗漏正位片上未显示的无移位骨折。肘关节化骨中心在融合前可能与骨折混淆，可疑者应摄健侧位片进行对比观察（图2-14）。

图2-14　尺骨鹰嘴骨折X线片

二、尺桡骨骨折

1．桡骨干骨折 由直接或间接外力致，桡骨中上1／3骨折，上骨折段必然发生旋后，肘位前臂X线片可见桡骨结节转向前方，骨折远段相对旋前。桡骨中下段1／3骨折多由摔倒手撑地引起。桡骨骨折多为横形、短斜形，上骨折段常无明显旋后错位，可有明显的短缩及下尺桡关节脱位。前臂旋前位致伤时，桡骨远端向背侧移位，旋后位致伤者，则向掌侧移位（图2-15）。在桡骨下1／3交界处X线片示横形或短斜形骨折，多无粉碎性。如桡骨骨折移位明显，下尺桡关节将完全脱位。X线前后位片上示桡骨短缩，远侧尺桡骨间距减小，桡骨向尺骨靠拢；侧位片上，桡骨头向掌侧成角，尺骨头向背侧突出。

2．Colles骨折 多发生于中老年人，女性较多，是最常见的骨折之一。由间接外力引起，发生于桡骨远端的骨松质，为横形或粉碎性骨折。X线片示桡骨远端骨折块向背侧、桡侧移位及向掌侧成角，并伴桡骨短缩，远端骨块旋后。骨折处背侧骨皮质嵌入或为粉碎性骨折；除此之外多伴有尺骨头半脱位或完全脱位，三角软骨边缘撕裂；常合并尺骨茎突撕脱骨折；掌倾角与尺偏角减小或呈负角（图2-16）。

图2-15　桡骨干骨折X线表现

图2-16　Colles骨折X线表现

三、股骨近端骨折

1．股骨颈骨折 是指股骨头下与股骨颈基底部之间的骨折，绝大多数患者的骨折线均在关节囊内，故又称为股骨颈囊内骨折，是临床上常见的骨折（图2-17）。老年人多因为骨质疏松，骨小梁变脆引起。中年、青壮年的股骨近端骨结构坚硬，需较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如交通损伤或高处坠落伤等。儿童极少发生股骨颈骨折。股骨颈骨折分为直接外力损伤和间接外力损伤，多单侧发生，骨折断端常有错位或嵌入。发生在关节囊内的骨折易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及股骨颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死。股骨颈骨折按骨折部位可以分为：①头下型，较少见。②头颈型，骨折线从股骨颈前下缘开始斜向股骨头后下缘。股骨头骨折端常带一块大的骨折片，极易发生错位。90%都属于此型。③经颈型，成人少见，儿童可见。④基底型。X线检查示：髋关节正、侧位多可以清楚显示骨折及骨折类型，是骨折首选检查，如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，2周后复查X线片，此时由于骨折局部的吸收，骨折线多清晰可见。对比较轻微的线状骨折或无明显移位的骨折可使用CT或MRI检查，便于早期发现。

2．股骨粗隆间骨折 指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，老年人常见，男性多于女性（图2-18）。平均发病年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。骨折多为间接外力引起，下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性的。该骨折属于关节囊外骨折，由于粗隆部血供丰富，骨折后极少发生不愈合，但要警惕发生髋内翻。X线片粗隆间骨折一般多按骨折线走行方向进行分类，以表示其稳定性。①顺粗隆间线型：亦称稳定型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行。②逆粗隆间线型：亦称不稳定型，即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方。若骨折线走向难辨，呈粉碎性骨折，则其稳定性差。

图2-17　股骨颈骨折X线表现

图2-18　股骨转子间骨折X线表现

四、膝部创伤

股骨髁骨折：股骨下端膨大，有内髁和外髁，较为坚硬。两髁之间有一沟形髁间窝，此处皮质骨移行为骨松质，较为薄弱，易发生骨折。损伤由直接或间接外力所致。可分为单髁或双髁（髁间）骨折（图2-19、2-20、2-21），后者较为多见，易发生骨块分离但不发生塌陷，多因垂直压迫或三角形髌骨冲撞解剖上的弱点髁间窝，将内、外髁劈裂为二，形成“T”形或“Y”形骨折。骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应关节的破坏，严重者可发生交叉韧带损伤，或关节脱位。股骨髁骨折，可并发腘动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤。在X线平片上根据骨折部位及骨折线走向分为以下几种：①单髁骨折（外髁、内髁）前、后、斜、中间型。②髁间骨折“V”形、“T”形、“Y”形。③髁上骨折：螺旋形、斜形、横形。④骨骺分离。⑤软骨骨折。

图2-19　股骨外侧髁骨折及胫骨平台骨折X线表现

图2-20　股骨内侧髁骨折X线表现

图2-21　股骨髁间骨折X线表现

五、胫腓骨骨折

胫骨髁骨折较常见，好发于青壮年，男性多于女性（图2-22）。成人胫骨上端两侧为海绵质骨，外侧缘下面无坚强的支持，成为薄弱点，易发生骨折，多为复合外力所致，以胫骨髁骨折多见。胫骨髁骨折为关节内骨折，骨折波及胫骨近端关节面。严重者还可合并半月板及关节韧带损伤，容易引起膝关节功能障碍。常分为以下几类：①单髁骨折，多为单纯骨外应力造成。在X线上又可分为劈裂型与塌陷型。前者可见骨折线将一髁分离，后者主要表现为骨小梁骨折合并关节面塌陷。②双髁骨折，常为垂直压力致伤。X线平片上可见“T”形或“Y”形双髁骨折线改变，骨质损伤往往较重，常合并韧带损伤。③胫骨平台压缩及粉碎性骨折，X线平片可见胫骨平台广泛压缩、变形及多个骨折碎片，此类损伤为胫骨髁骨折中最严重的。

图2-22　胫骨外侧髁骨折X线表现