我国早在1958年开展了腹腔镜检查，至1965年已经报告了腹腔镜检查2 700例，但仅在内科和妇科应用。外科开展腹腔镜手术较晚。1991年，中国香港地区威尔斯亲王医院的钟尚志医师应邀在广州表演了第一例腹腔镜胆囊切除术。其后，云南的荀祖武医师实施了腹腔镜胆囊切除术。此后，腹腔镜胆囊切除术在北京解放军第309医院（现已更名为解放军总医院第二附属医院）肝胆外科等单位的带动下得到广泛开展，由此也引发了我国腹腔镜胆囊切除术的第一次热潮。1995年，我国正式成立了中华医学会外科学分会腹腔镜外科学组。近年腹腔镜外科得到了迅猛发展，大体经历了三个阶段：20世纪90年代初期开始了以腹腔镜胆囊切除术为主的病变脏器切除；20世纪90年代中后期开展了消化道良性疾病的切除与功能重建；20世纪90年代末期及21世纪初期临入了肿瘤微创时代。
目前腹腔镜在肝胆外科开展的手术包括：①腹腔镜探查术；②腹腔镜胆囊切除术；③腹腔镜胆总管探查术；④腹腔镜胆道内引流术；⑤腹腔镜肝囊肿开窗术；⑥腹腔镜肝部分切除术；⑦腹腔镜肝恶性肿瘤射频消融术；⑧腹腔镜脾切除术；⑨腹腔镜胰十二指肠切除术。
二、腹腔镜手术基本设备与器械
1．腹腔镜视频设备 腹腔镜图像可分为二维（2D）和三维（3D）两种形式，腹腔镜外科医师根据单眼视觉加上以往开腹手术经验，就能够安全实施高级的腹腔镜手术。
2．腹腔镜摄像机 目前几乎所有的腹腔镜摄像机都可以提供精确的空间细节，具有内置的25～40mm变焦镜头和电子快门。
3．腹腔镜 现代腹腔镜由杆状透镜、镜头间的空气间隙以及用于补偿周边失真的透镜组成，有不同的直径（1.7mm～14.0mm）和视角（0°～120°）。
4．腹腔镜用冷光源 腹腔镜系统的照明用的是冷光源，300W氙气灯成为多数腹腔镜的手术标准光源，光线强烈，效果好。
5．腹腔镜用监视器和录像设备 监视器是影响链中的最后一环，对其质量要求和摄像机一样，手术操作可以记录在录像带上供教学及交流使用。
6．腹腔镜气腹的建立和气腹机 气腹的建立是顺利完成各种手术的前提，气腹为各种术式的手术建立了安全可行的手术操作空间。理想的气体应该是无毒的，对人体生理干扰小，在血液中易于溶解，无色，且不自燃。二氧化碳是目前建立气腹和维持气腹的主要气体，二氧化碳的主要缺点是腹膜的广泛吸收。
气腹机是建立和维持气腹不可或缺的设备，其驱动方式有两种：气动和电子驱动。使用10L/min以上流量的气腹机，可以有效地维持腹腔内压。
7．腹腔镜的冲洗吸引设备 腹腔镜手术时必须有良好的冲洗吸引设备，冲洗流速最少达到1L/min，吸引管内径为5～10mm，腹腔内冲洗应该用温热、等渗液体。
8．腹腔镜操作器械 ①气腹针；②穿刺锥和套管；③抓持器械；④内镜分离剪；⑤腹腔镜拉钩；⑥内镜标本取出袋；⑦腹腔镜手术止血器械；⑧内镜组织钉合器。
9．腹腔镜外科基本操作技术 ①患者的体位和器官暴露技术；②腹腔镜手术空间的建立：建立气腹技术和非气腹悬吊系统的使用；③穿刺套管放置技术；④腹腔镜下的基本操作技术：分离、止血、缝合和钉合技术。
【附】
1．气腹的建立方法 外科医生熟练掌握建立气腹的方法非常重要，可使并发症的发病率降至最低。良好气腹的建立和维持，可以有效地保障各种术式腹腔镜手术操作的顺利完成。经过了无数次的变革和改临，腹腔镜气腹的建立方法大致可归纳为3类：Veress针法、套管直接穿刺法、开放法（Hasson法）。
（1）Veress针法：Veress针由一个带斜面的外套管和一个带弹簧的内穿刺针组成。在穿刺时，套管内细穿刺针向前弹出，可探测到穿过腹壁和突入腹腔时压力的改变，当穿入腹腔时由于压力的突然减低，套管内的穿刺针会弹回鞘内以避免损伤脏器。首先在拟穿刺部位切开皮肤，缓慢用该针穿刺腹腔，大多数腹腔镜操作选择脐部上缘或者下缘作为建立气腹的穿刺点，用一巾钳将穿刺点腹壁提起，并将Veress针向盆腔方向穿刺。当感觉到穿刺针内针已经弹回原位后，可用注射器确认未在血管内，然后接通二氧化碳气体建立气腹。
套管直接穿刺法：该方法较Veress针法安全性差，采用者多为有经验的腹腔镜外科医师。具体方法与Veress针法相似，利用锋利的带有安全装置的腹腔镜套管直接穿刺腹腔后建立气腹。优点是操作步骤减少，气腹建立快，节省时间。但该方法的应用中一定注意以下几点：①腹壁一定要完全松弛；②所用套管内的穿刺锥一定要求锋利，减少用力过猛损伤腹腔脏器的可能；③皮肤切口应该足够大；④穿刺锥应该垂直角度刺向筋膜。
（2）开放法（Hasson法）：为了降低使用Veress针和套管直接穿刺发生器官损伤的可能性，Hasson提出了小切口开腹入路法，并为此发明了一个可重复使用的类似于标准穿刺套管的装置，即Hasson套管。开放法入路有很多优点：①直视下临入腹腔，减少了肠管损伤的可能性；②降低了损伤腹膜后血管的可能性；③杜绝了腹膜外充气的可能性；④因术后缝合筋膜避免了发生切口疝的可能性；⑤对于有经验的外科医师是非常有效的方法。缺点是容易形成腹壁血肿和增加感染的可能性。
2．非气腹悬吊系统的应用 非气腹悬吊系统也被称为腹壁提拉系统（abdominal wall lift，AWL）。在使用AWL时，腹腔内不需要充入二氧化碳气体，也不需要保持气体密闭状态，因此就不存在由此导致的并发症和昂贵费用，所以可以在大多数手术过程中使用传统手术器械。AWL与气腹比较有很多优点，但是AWL的选择和合理使用方面还存在很多的问题。当外科医师熟悉和掌握AWL系统及其所提供视野的特殊性后，AWL系统可以应用于各种腹腔镜手术，对于大多数实施腹腔镜手术的患者，气腹和AWL系统都可以提供一个足够的视野，但AWL系统更适合于心血管功能不全和肥胖的患者。临临应用AWL系统有较高的经济价值，因为不需要太昂贵的设备和一次性设备，对于复杂的手术如胆肠吻合术，AWL系统更安全、省时。
AWL系统的优点：①不出现与二氧化碳气腹相关的血流动力学和代谢的改变；②无空气密闭性和气体泄漏；③不会出现人工气腹导致的高腹内压力、气体栓塞或张力性气胸；④无须昂贵的一次性器械。
AWL的缺点：①局部暴露有限；②操作比较困难；③应用于肥胖患者时视野较差；④对外科医师要求比较高；⑤肠管胀气可以导致腹腔空间狭小；⑥术后腹壁疼痛。
3．腹腔镜手术的缝合与打结 腹腔镜的应用范围在最近几年得到了迅速发展，新的精密仪器的出现使得腹腔镜外科医生明显缩短了完成复杂手术的时间。自动化器械的出现提高了外科医生迅速止血的能力，切割闭合、缝合器帮助外科医生快捷地完成器械缝合和钉合。尽管如此，传统的外科缝合技术以及打结技术仍然是必不可少的，还仍需要熟练掌握在腹腔镜下的缝合和打结技术，如损伤的肠管缝合及某些不能用金属夹或钉的纤维组织的缝合还不能由器械替代完成，为达到止血的目的，在多数情况下，缝合和结扎仍然是主要的操作技能，特别是当处理大血管蒂的时候。有鉴于此，作为一名腹腔镜外科医生，熟练掌握内镜下的缝合与打结基本功非常重要。
腹腔镜外科医生需要了解和掌握的镜下的缝合打结技术包括以下几种。
（1）圈套器打结：圈套器打结主要应用于血管蒂的结扎，简单易行。多为消毒好的一次性成品，为圈套线预先系好的滑结是安全的，可以容易地沿着结扎线的固定端滑动，在靶组织上适当收紧后不会再松弛。
（2）体外打结与缝合：采用在腹腔内缝合，在腹腔外打结的方法。实质就是在体外打结，通过推结器等器械将线结送入腹腔靶组织位置。因此对体外打结有着与传统方法略有不同的方法，有两种体外打结方法可供腹腔镜外科医生应用，即体外滑结和体外外科结。
（3）体内打结和缝合：体内打结即用腹腔镜专用器械在腹腔打结，类似或等同外科医生开腹手术时的器械打结。这种缝合的优点是缝线本身可以非常纤细，穿过缝合组织的缝线不必过长，因而可减少组织损伤。在缝合肠管、胆总管等精细结构时，最好选用该缝合打结技术。最大的缺陷是腹腔操作空间狭小时，体内打结对于初学者来说非常困难。
（4）辅助缝合器械的应用：其中比较成功的有：Endo针和缝合助手两种器械。Endo针是第一种为方便在腹腔镜下缝合打结设计的器械，且在全世界获得巨大的成功。这种器械长36cm，需要通过至少直径10mm的套管临入胸腔或腹腔。为了方便组织缝合，针是特意设计的，通过简单地扣紧手柄或移动弹簧开关就可以很容易地穿过至对侧齿槽。为方便操作Endo针，器械本身配有专用缝合线。
三、腹腔镜下的肝胆外科手术
世界上首例胆囊切除术是1882年开腹完成的，德国外科医生Muhe于1985年报道了首例腹腔镜胆囊切除术，法国医生Phillipe于1987年详细描述了这种新方法。自此腹腔镜得到广泛的推广，并逐渐在肝胆外科领域被应用到其他术式。目前临临肝胆外科腹腔镜手术主要包括以下术式。
（一）腹腔镜探查术
早期诊断性腹腔镜检查和有限的治疗主要应用于妇科领域，腹腔镜胆囊切除术极大地改变了肝胆外科的状况。腹腔镜技术和方法的不断扩展，激发了人们将腹腔镜应用于不明原因腹部疾病的诊疗的热情。目前腹腔镜探查术主要应用于下列不明原因疾病的诊断：①急性腹痛辅助检查阴性患者；②慢性疼痛综合征；③肠梗阻；④怀疑肠缺血；⑤脏器穿孔；⑥妇科疾病引起的急性腹痛；⑦腹腔结核；⑧昏迷等无法应答的患者。
诊断性腹腔镜检查所要遵循的原则仿照剖腹手术探查原则，与开腹手术相比，腹腔镜检查有两个重要的区别：①手术医生的触觉灵敏度大大降低，但不是消失，也可以确定腹腔内容物的质感和弹性。②腹腔镜检查要求在不同部位操作时，必须临行可靠的体位固定，使患者完全与手术台同时活动，利用重力的回缩作用可以更好地探查腹腔内的各个间隙。
（二）腹腔镜胆囊切除术
1．患者的选择和术前评估 腹腔镜胆囊切除术的适应证与传统开腹手术基本相同，即胆源性胆绞痛、胆源性胰腺炎、症状性单发直径＞0.5cm的胆囊息肉以及无功能胆囊等。术前要全面详细地询问病史和查体，常规完成手术前的各项实验室检查、心电图、胸部X线透视或X线平片以及腹部B超检查，必要时补做CT、MRCP、ERCP等。对于有着心、肺病史的患者，术前应该临行详细的心肺功能检查以及术后针对性治疗。
2．手术技巧 患者体位为头高脚低位，做好腹腔镜手术和中转开腹手术两种准备。术前置胃管，术中抽吸可以减少胃内容物，扩大手术操作空间；人工气腹的压力设定为12～15mmHg。
具体步骤：①Calot三角的显露；②分离、钳夹、切断胆囊动脉；③分离、钳夹、切断胆囊管；④剥离胆囊；⑤取出胆囊；⑥必要时冲洗腹腔、放置引流管；⑦解除气腹，缝合切口。
3．腹腔镜胆囊切除术中的中转开腹 腹腔镜胆囊切除术对设备高度依赖，它本身具有诸多优点，但也有一定的不足之处。术中由于病变复杂、手术设备故障及操作者本身技术等情况不能继续完成腹腔镜手术而必须行开腹手术，称为中转开腹。
导致中转开腹的原因有：①病变复杂，术前估计不足；②术前漏诊、误诊；③患者不能耐受气腹；④术中发生镜下无法操作的并发症；⑤术中机械故障，短时间无法维临；⑥术者技术有限。
4．术后处理 术后患者常规应用预防剂量的抗生素静脉滴注，并给予短时间内的持续吸氧。应鼓励患者早期下临活动，减少术中因气腹及头高脚低位影响静脉回流，易造成静脉血栓，尤其双下肢静脉血栓的形成。一般情况下24h内就可以排气，1周内基本恢复到手术前状态。
5．腹腔镜胆囊切除术的常见并发症 ①胆道损伤；②胆漏；③术中、术后出血；④继发胆总管结石；⑤胃、十二指肠损伤；⑥切口感染和切口疝。
（三）腹腔镜胆总管探查术
腹腔镜胆总管切开探查取石术需要比胆囊切除术更高的操作技术和更多的器械，包括扩张远端胆总管，球囊、导丝、网篮和胆道镜的熟练操作等；器械和设备除了常规腹腔镜胆囊切除术器械外，还需要术中胆道造影设备、纤维胆道镜及取石篮、术中腹腔镜B超、液电或激光碎石机等。常用探查途径：①经胆囊管途径，成功率在75%～85%，西方国家多用；②胆总管前壁切开途径（LCDE），成功率可达90%，我国常用。
1．经胆囊管的胆总管探查、取石术
（1）应用范围：①可同时切除胆囊及胆总管探查取石；②可应用于大多数胆囊并胆总管结石；③消除了ERCP和EST的不良反应及其相应经济支出；④胆总管内1.0cm以下结石均可用此法完成结石取出；⑤较之LC术切开胆总管探查取石，本法患者康复更快。
（2）局限：①需要相应的条件和设备；②肝总管内结石成功率较低；③若无术中碎石器械，＞1.0cm的结石此法很难成功；④胆囊管纤细，肝门严重充血水肿，合并胰腺炎时易损伤肝外胆管。
（3）操作要点：在胆囊管上做一小切口，如胆囊管较细可用气囊扩张，然后将导管插入胆囊管送入胆总管，在监视器监视下，取出胆总管内结石，重复胆管造影，确认无结石，用钛夹夹闭胆囊管后结束手术。
2．胆总管切开探查、取石术
（1）应用范围：①原发性或继发性胆总管结石；②经胆囊管途径取石失败者；③胆总管内结石大而多者；④肝总管内结石者。
（2）局限：肝内胆管结石和胆总管下端嵌顿性结石成功率较低。
（3）手术方法：可先切除胆囊，穿刺并证实胆总管后，在胆总管的两侧做缝合牵引，用专用或微型剪刀剪开胆总管前壁，切开长度限制于2.0cm以内为佳，从剑突下戳孔将胆道镜插入胆总管内，先检查、后取石，取净结石后，放入T管、缝合，再造影证实胆管内无结石后，将T管从腹壁右侧引出、固定，温氏孔处置腹腔引流管结束手术。
目前一些学者探索尝试LCDE术中采用胆总管一期缝合技术。其指征为：①LCDE 探查阴性；②胆道结石已取净；③胆道炎症很轻；④胆总管下端十二指肠乳头通畅性良好；⑤继发性胆总管结石已取净，虽有黄疸但炎症较轻，胆道镜检查十二指肠乳头通畅，开口＞0.2cm。
LCDE可加用安放经胆囊管的输尿管导管引流胆总管，其指征为：①胆总管结石已经取净，胆总管下端通畅，胆道炎症较重，合并中、重度黄疸；②老年及糖尿病患者；③胆管一期缝合后，冲洗胆道时有少许胆瘘者。
3．腹腔镜胆总管探查取石术仪器设备 除常规腹腔镜胆囊切除术所用器械外，尚需：①X线C-型臂；②球囊扩张导管（3～5F）；③取石网篮；④直径为0.09cm、长≥90cm的导丝；⑤机械性扩张器（7～12F）；⑥无创性抓钳（用于胆道镜操作）；⑦纤维胆道镜，带有冷光源，具有操作道；⑧胆道镜相关影像系统；⑨胆道镜相关显示系统；⑩影像转换器；⑪冲洗器；⑫液电或脉冲碎石机；⑬可吸收缝线；⑭T型管；⑮Stent支架；⑯括约肌切开器。
4．手术技巧
（1）术中胆道成像：经皮胆道造影术、经肝门胆管造影术、术中超声检查。
（2）手术显露技术：包括解剖胆囊三角、扩张胆囊管、显露胆总管、胆总管切开。
（3）胆总管灌洗技术：对于直径1～2mm的结石可以通过灌洗技术清除结石，非常有效。灌洗前可以静脉注射1～2mg的胰高血糖素以减轻括约肌的压力，然后用温盐水或其他液体冲洗胆管。
（4）球囊技术：该技术通过4F的Fogarty球囊扩张导管，拖拉胆管内结石至胆管外，达到清除胆管内结石的作用。
（5）网篮技术：网篮技术需要在胆道镜的配合下完成清除胆管结石的工作。
（6）胆道镜检查技术：纤维胆道镜检查是各种手术中诊治胆管结石最重要的手段。肝胆外科医师需要熟练掌握纤维胆道镜的应用技术，对于在腹腔镜下开展胆道手术也是至关重要的。
（7）术后胆道造影技术：用于检查胆管结石治疗效果。
（8）放置T管，关闭胆总管前壁。
5．术后处理 腹腔镜胆总管切开取石术后处理，主要是处理好胆道引流管。其他处理与腹腔镜胆囊切除术相近。
6．腹腔镜胆管探查术中及术后常见并发症 ①胆总管结石清除失败；②胃肠、胆总管损伤；③出血、胆瘘；④腹腔脓肿；⑤胆管炎、胰腺炎。
（四）腹腔镜脾切除术
1．患者的选择和术前评估
（1）腹腔镜脾切除术适应证：①遗传性球形红细胞增多症；②原发性血小板减少性紫癜；③血栓性血小板减少性紫癜；④溶血性贫血；⑤遗传性椭圆形红细胞增多症；⑥霍奇金病或非霍奇金病；⑦慢性淋巴细胞性白血病；⑧脾错构瘤；⑨脾多发性囊肿；⑩肉芽肿性脾炎；⑪脾外伤；⑫门静脉高压症伴脾中度肿大者；⑬发现HIV感染的患者。
（2）腹腔镜脾切除术的禁忌证：①重要器官功能不全，难以耐受手术；②有难以纠正的凝血机制障碍；③膈疝和肥胖者；④急性腹膜炎、有左上腹部手术史；⑤脾脓肿等脾感染性疾病；⑥中、后期妊娠；⑦脾恶性肿瘤；⑧脾动脉瘤；⑨淋巴瘤伴脾门淋巴结肿大；⑩门静脉高压症患者巨脾、周围静脉曲张、侧支循环丰富，术中常发生镜下难以控制的出血者。
2．腹腔镜脾切除术的器械准备 除一般的腹腔镜手术设备外，还需要准备特殊器械和设备。处理脾胃韧带或脾蒂用的内镜组织钉合器（Endo-GIA）、圈套器、持针器和内镜下缝合针线、牵开左肝叶或按压胃用的扇形牵开器、向上挑脾的钝性拨棒、牵胃钳、置入内镜钉合器用的12mm套管、标本取物袋、腹腔镜超声刀、30°腹腔镜等器械。
3．手术技巧
（1）患者体位可分为三种：右侧卧位、仰卧位、混合体位。
（2）于左肋缘下置入4个套管，相互间保持一定距离。
（3）分别利用电凝剪刀和电凝钩游离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。
（4）利用内镜钉合器分别处理脾胃韧带和脾蒂血管。
（5）利用取物袋将脾切割后取出腹腔。
（6）放置腹腔引流管并固定。
4．术后处理 腹腔镜脾切除术后与常规脾切除术后处理相近似，严密观察生命体征和腹腔引流管的情况。
5．术中及术后并发症 腹腔镜脾切除术的并发症包括术中和术后出血、左下叶肺不张、左侧肺炎、左侧胸腔积液、膈下积液、静脉血栓形成、医源性的胰腺、胃和结肠损伤导致的胰漏和胃肠道穿孔。
（五）腹腔镜肝部分切除术
1．患者的选择和术前评估
（1）适应证：病变位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、aⅤ和Ⅵ段的情况下，一般来说腹腔镜肝部分切除术是安全的；随着腹腔镜器械的不断完善和操作技术的快速发展，腹腔镜肝切除术的适应证还会逐步扩展。
（2）禁忌证：肝硬化和胆管炎患者不宜接受腹腔镜手术；病变位于肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅰ和bⅣ段，浸润下腔静脉或肝静脉则是腹腔镜手术禁忌证。
2．腹腔镜肝部分切除术的器械准备 ①基本的腹腔镜手术器械；②高质量的30°或45°腹腔镜；③多种扁平、无损伤的抓钳；④腹腔镜专用氩气刀；⑤腹腔镜超声探头；⑥腹腔镜下的超声刀；⑦止血用生物或蛋白胶；⑧多枚血管钉合器。
3．手术技巧
（1）采用5只套管，根据病变部位选择位置；相互之间应呈三角形。
（2）利用夹钳和钉合器离断肝圆韧带和镰状韧带，术者直视下游离相应三角韧带等，完成肝游离。
（3）利用电凝剪刀和电凝钩切开肝包膜。
（4）利用Kelly抓钳模仿指夹碎法，超声刀或氩气刀破坏肝实质和肝内管道系统。
（5）利用取物袋取出肝标本。
（6）利用生物胶加强肝创面的止血。
（7）必要时放置腹腔引流管。
4．术后处理 腹腔镜肝切除术后的处理和普通手术一致，严密观察生命体征和引流管的引流液性状。
5．术中和术后并发症 主要并发症是术中和术后的出血。小的出血用双极电凝或单极电凝钳或电凝铲止血。由于动脉出血凶猛，必要时用无损伤钳夹闭或钉合器钉合处理。胆瘘也是肝切除术后比较常见的并发症，如果比较局限，可以通过良好的引流而治愈。术中发现比较明显的胆瘘，可以通过临补缝合来处理，必要时开腹临补引流。
（六）腹腔镜肝恶性肿瘤射频消融术
1．患者的选择和术前评估 腹腔镜便于分离粘连，可更好地观察腹腔器官的毗邻；腹腔镜超声可以避免由于肝外疾病而造成误治，也是观察微小病灶的最灵敏的技术。通过腹腔镜充气还有助于分离肝与腹壁的间隙，因此对于位于肝脏面的肿瘤，利用腹腔镜良好的手术视野，可以安全地保护附近的脏器及腹壁免于射频热损伤，并且可以直视下止血。这是B超引导下经皮肝射频消融无法完成的。
2．腹腔镜肝恶性肿瘤射频消融术器械准备 除常规腹腔镜手术器械外，准备射频消融相应设备和射频针。
3．手术技巧
（1）根据病变部位使用2～4个套管，包括腹腔镜通道、超声探头通道及显露操作通道。
（2）射频针的穿刺是在腹腔镜直视下，或者在腹腔镜超声探头的直接引导下完成的。
（3）必要时可以在腹腔镜监视下行肿瘤穿刺活检。
（4）射频治疗结束后有必要利用术中超声探头复查射频的完整性。
4．术后处理 同普通腹腔镜术后处理。
5．腹腔镜肝恶性肿瘤射频治疗术的注意事项
（1）术前周密的研究病灶位置、大小，设计恰当的射频方案，并在射频前使用腹腔镜排除肝外病变。
（2）一般术中腹腔镜下先取肝病变活检，再临行射频消融治疗。
（3）RFA多用于病变直径＜3cm者。
（4）单发、肿瘤直径＞3cm者，需多角度多次交叉射频消融，方可达到根治目的。但可导致严重的肝功能异常和其他风险，如胆瘘、出血等。
（5）多发较大病变施行开腹RFA或手术切除，更为安全彻底。
（6）能避开胸膜腔或腹腔脏器的肝肿瘤，优先考虑在B超或CT引导下实施经皮RFA治疗。
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