急诊病历的书写

一、门诊病历

（一）门诊病历的一般要求

1．门诊病历首页应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、过敏史、每次就诊科别、就诊日期（年、月、日），急、危、重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24h计。

2．门诊病历记录应简明扼要，突出重点。具体内容应包括病史、体征、检查项目、检查结果、诊断、处置意见、用药名称、用药剂量及方法等，如需复诊时则应注明要注意的事项。初诊病历应较为详细地概括病情，复诊病历可重点记录病情变化及治疗效果，应保持病历的延续性。

3．初步诊断和医师签名写于右下角，上级医师审核签名在首诊医师左侧并画斜线，如×××/×××。医师应签全名且清楚易认。处理措施写在左半侧。

4．法定传染病应注明疫情报告情况。

5．门诊患者住院须填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

（二）初诊、复诊病历书写要求

1．初诊

（1）主诉：描述主要症状及持续时间。

（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不必列题）。

（3）体检：一般情况下，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

（4）实验室检查：器械检查或会诊记录。

（5）初步诊断：如暂不能明确诊断，可在病名后用“？”。

（6）处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法。②临一步检查项目或建议。③休息方式及期限。

2．复诊

（1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。

（2）体检着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。

（3）需补充的实验室或器械检查项目。

（4）3次不能确诊的患者，应请上级医师会诊，并写明会诊意见。

（5）诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。

（6）处理措施同初诊。

（7）门诊间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者，并按初诊病历要求书写病历。

二、急诊病例

1．按门诊病史记录的基本要求书写急诊病历。但需记录就诊时间（几点几分），病史要突出危急征象的发生、发展和演变经过。对严重意识障碍者如昏迷患者，应向其家属或知情人了解病史，对一时无法确切了解病史者，则应根据客观检查结果予以积极治疗，待病情好转后，再追问病史并补充记录之。

2．对外伤患者应记录受伤经过、部位及伤后病情程度的判断，及时观察并记录血压、脉搏、呼吸、神志、尿量和抢救措施，包括用药的剂量及其反应。

3．留观察室的患者应定时巡回观察，及时发现并记录其病情变化。

4．患者危急征象缓解后，在患者离院时，应告知其休息、饮食、药物治疗及有关事项，尤其是可能发生的意外，更应向患者或其家属交代清楚，在不违背保护性医疗制度的原则下，一并在病历上记录之。

（郑　方）