社区公共卫生管理

随着城市社区卫生服务在我国的深入开展，其预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务的“六位一体”功能得以逐步落实，社区卫生服务内容日趋完备。与此同时，计划免疫、疾病控制、健康教育、妇幼保健等公共卫生职能通过社区卫生服务实施到社区，社区卫生服务与公共卫生服务在社区的加速融合使社区公共卫生服务日益成为社区卫生服务的重要内容。社区公共卫生服务包含于社区诊断、健康促进、传染病防治、计划免疫、计划生育服务等社区基本卫生服务项目。

一、公共卫生的概述与定义

关于公共卫生的定义很多，世界公认的是，在1923年，Winslow就对公共卫生下了定义：公共卫生是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长生命和促进心理和躯体健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。其工作范围包括环境卫生，控制传染病，进行个体健康教育，组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，发展社会体制，保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地出生和长寿。WHO于1952年采纳了这一定义。至今为止，仍认为这是最为全面和有远见的定义。

在我国，国家原副总理吴仪在2003年7月28日的全国卫生工作会议上对公共卫生作了一个明确的定义：公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术，是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。

随着社会经济发展，公共卫生的范围和职能也变得越来越广泛，如以不合理的饮食结构、不良生活方式和不良行为的增加引发的慢性非传染性疾病；空气、水源、噪声、化学性污染等环境危害引发的健康问题，甚至以自杀、交通事故等为主的伤害也正上升为公共卫生问题。提出了“新公共卫生”的概念，其要素包括公平地获得有效的医疗保健，以社区参与为基础的伙伴式健康公共政策以及部门间的合作。新公共卫生在传统公共卫生内容的基础上，更强调了把改善物质和社会环境、个体预防和适宜的治疗结合起来，以政策为主要手段，通过政策引导改变百姓行为意识，并把相关知识传授给老百姓。各级政府间、部门间、卫生部门内部合作和社区参与，在多种场所开展健康促进，促进人群健康是新公共卫生的目标，社区参与是其特色。

从上可见，不论是Winslow的定义还是吴仪对公共卫生的定义还是新公共卫生的定义，都涵盖了公共卫生的范围，这包括公共卫生的早期目标（控制传染病和环境卫生），以及当前越来越重要的健康促进、初级保健和社区卫生等工作，明确指出社会环境和健康的密切关系并强调公共卫生的目的是保障每个公民都能享有健康长寿的生存权。公共卫生的核心是公共政策，公共政策的主角是政府，也就是说公共卫生是政府职能，需要政府强有力的领导和法律法规的保障。公共卫生建设是一项社会系统工程，需要医疗、预防两大系统密切结合，部门协调，社区参与。

二、社区卫生服务在公共卫生中的地位

社区公共卫生服务以社区卫生服务机构为主体，深入社区、面向居民，重视通过健康教育、提供医疗服务等具体服务项目，对社区居民不良的卫生习惯和生活方式进行纠正与指导，重视干预、实现干预是社区公共卫生服务区别于地区国家层面的公共卫生服务的特有性质。公共卫生作为社区卫生服务主要职能之一，对确保社会全体成员拥有健康的生活环境，良好的健康行为和生活方式，使之能平等地获得基本的健康权利方面有着不可或缺的作用。

社区卫生服务是城镇医疗保健、疾病预防、公共卫生网络的“网底”，在公共卫生体系中具有基础性地位。社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区公共卫生服务是公共卫生服务在基层社区的实现，是以社区卫生服务机构为主体，在上级公共卫生服务机构的指导下，以社区为范围，以社区居民公共卫生服务需要为导向，动员社区居民参与，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为载体，实现预防疾病、促进人民身体健康的目的。社区公共卫生服务是社区卫生服务与公共卫生服务在城市基层卫生服务中有效融合，将促进政府公共卫生服务职责的落实和社区卫生服务功能的发挥，对完善我国城市公共卫生服务体系和医疗卫生服务体系意义重大。

三、社区公共卫生的基本内容

1．健康信息管理与卫生统计

（1）日常信息收集：完成辖区出生资料核对，危重婴儿政策追踪调查，开具居民在家死亡推断书，居民（含流动人口）死亡资料收集与核实，分析社区人口数量、结构、变化趋势；社区主要健康问题，明确健康需求；制定社区干预措施与计划。

（2）居民健康档案：为辖区所有居民（居住3个月以上）建立与维护个人健康档案、家庭档案和社区重点人群信息数据库，并根据社区卫生防病和卫生服务的要求，更新和管理数据库。

（3）疾病和突发公共卫生事件报告：及时收集、报告法定传染病、慢性非传染性疾病，报告托幼机构意外事故、群体性疾病和不明原因死亡、疫苗接种不良事件等有关卫生信息。

（4）向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。

2．社区传染病防治

（1）社区传染病预防控制和突发公共卫生事件报告：疫情报告和监测、重点传染病防治、开展漏报调查、传染病暴发和流行时的疫情处理，如：在发现可疑患者、实施院前急救、采取隔离消毒措施、追踪接触者、进行社区执法。对急性传染病的进行个案调查、访视与管理，疫点处理和管理，突发公共卫生事件报告和监测，爱国卫生指导。开展社区的预防和控制传染病宣传教育，让群众了解传染病的流行特点、传染的途径、发病症状以及有关预防知识，以引起更多人的关注，增强预防意识，并学会和掌握日常生活中预防传染病的一些方法。开设肠道专科门诊，协助上级疾病控制机构进行传染病的病例调查及追踪，及时收集、汇总各项数据，上报工作报表。建立、运行、维护好法定传染病和突发公共卫生事件相关信息监测报告网络；接受上级卫生局的监督管理和疾控中心的业务指导，保证监测质量。

（2）开展免疫规划：动态掌握社区儿童基本资料，建立儿童及家庭健康档案，预约接种对象；制定第一类疫苗使用计划和第二类疫苗购买计划。做好疫苗管理，保证疫苗冷藏；按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种。开展接种率常规报告和国家免疫规划疫苗针对传染病的报告工作。

开展疑似预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理。开展疾病监测和主动监测，如查阅门诊日志、有诊断病名的门诊处方、出入院记录或病案并进行统计分析。

建立起常规免疫为主和常规查漏补种、强化查漏补种为辅的免疫策略，确立了以政府为主导的模式，每年定期向流动人口提供了大量的免疫预防服务（表7－1）。

表7－1　北京市免疫规划疫苗免疫程序

（续 表）

注：★代表注射

（3）严格对“八室”“四房”的规范化管理：建立健全管理规章制度，严格遵守操作规程，要掌握一次性物品的处理原则，加强对一次性物品的监控与管理，正确处理好医用垃圾和生活垃圾等。

（4）改善护理基础设施：如增加“八室”“四房”的空气净化设备，完善消毒隔离设施，改善洗手的条件，控制病区的人流和保持病区清洁整齐等。

（5）及时准确地填报院内感染的相关数据：转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。

（6）消毒与院内感染管理：院内感染是目前医院面临的突出的公共卫生问题，在经历了非典型性肺炎、禽流感后，越来越引起医院管理者的关注和重视。医院感染管理是医院管理的重要组成部分，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个环节入手，积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使其监控工作科学化、规范化和系统化，是当前面临的一个十分重要的问题。有效地控制医院内感染发生率，要在转变管理行为上下功夫，建立完善的院内感染管理组织，对院内感染监控工作实施“全员、全程、全面”的组织与领导。医院成立院内感染管理委员会，消毒管理委员会，制定感染管理的规章制度和操作规程，感染管理计划、工作计划并组织实施监督和评价等。要求各科室要保持整洁、舒适、安静、安全、有序的工作环境，各种物品按规定摆放，有专人管理。手术室为无菌区，治疗室为重要工作场地，应保持整洁有序，严格执行无菌技术操作规程。切实做好消毒隔离工作与医疗废品、污水处理，严格区分无菌区和有菌区，并有标记。所有用物都应按消毒、清洗、灭菌的程序处理。上班时着装整齐，仪表端庄，治疗时戴口罩及洗手。每月第三周的周二上班后协助化验室做空气、无菌物品及工作人员手的细菌培养。细菌培养的结果有记录，发现问题及时处理，如有必要时医院进行统一整改。定期组织院内感染和传染病的相关知识培训。

3．慢性非传染性疾病防治

健全以医疗机构病例监测为基础的慢性病监测报告系统，逐步推进社区重点慢性病规范化管理，建立慢性病防治社区支持中心，完善慢性非传染疾病的三级预防机制（图7－1）。

图7－1　慢性非传染性疾病的三级预防

（1）开展健康指导、行为干预，以及高危人群的监测和规范化管理。

（2）开展周期性健康检查；早发现、早诊断、早治疗。

（3）对恢复期患者进行随访、康复指导、心理疏导。

（4）常见慢性病的预防

①高血压防治。对辖区内35岁以上患者实行首诊测血压登记；按照《社区高血压防治工作指南》，开展高血压病人定期随诊、健康教育，普及高血压知识，进行高危因素干预，实现规范化管理与达标管理。

②糖尿病防治。对社区人群分级、分类管理。对在社区卫生服务中心就诊者开展糖尿病高危人群筛查、干预，健康教育、发放健康处方、追踪管理。血糖调节异常患者和糖尿病患者随访管理，饮食、运动、用药、心理康复指导。建立糖尿病患者俱乐部，通过组织各种形式的活动，提高患者的健康知识水平，提高自我管理能力、自我保健能力及居民健康互助。

③心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等重点慢性非传染性疾病的患者实施规范化管理和高危人群监测。

④相关危险因素的评价与干预。对辖区居民合理膳食，科学运动给予指导，引导居民建立健康的生活方式，并对其他行为危险因素评价和预防控制。

4．社区妇女保健

（1）为户籍在辖区内本市的有生育规划的育龄妇女建立母子健康档案，禁止跨地段建册；对双方均属外地户籍持生育规划的育龄妇女同样建立母子健康档案，超生育规划随访，孕中期随访，高危登记随访、及时转诊、产后定期访视、避孕指导、产后恢复指导；按期完成妇幼卫生工作报表；定期对辖区内育龄妇女开展妇女病普查工作；做好计划生育指导，避孕物品、宣传资料的发放、登记。

（2）更年期保健。有关生理和心理卫生知识的宣传、教育与咨询，指导更年期妇女合理就医、饮食、锻炼和用药、更年期自我保健。社区妇女常见病的诊治、预防及双向转诊。

5．社区儿童保健

（1）新生儿、婴幼儿：访视、建卡、母乳喂养、护理的指导、生长发育系统管理、常见营养性疾病、智力障碍、听力筛查与随访、必要的转诊。

（2）儿童保健：建立儿童保健记录，定期体检或进行生长监测、筛查出体弱儿、对有高危因素的特殊儿童进行专案管理；填写儿童迁入、迁出、转诊、死亡报告，掌握辖区儿童变动情况，分析各类儿童保健服务需求，明确社区儿童的主要健康问题。加强流动儿童和体弱儿童保健管理工作，做好儿童肺炎、腹泻、佝偻病、贫血、营养不良的防治和相关知识的宣传及健教活动，辖区内托幼机构营养工作及卫生保健指导，指导常见儿童安全问题的预防和儿童意外伤害干预。对于无法确诊病例及疑难病症，应及时转诊到上级医院；将在上级医院转回后的小儿，重新纳入社区管理，做好转入转出的记录。开展早期儿童心理行为发育的教育咨询工作；协助妇幼保健机构开展辖区0～5岁儿童死亡入户调查。

6．老年保健

（1）构建“生活照料服务网”：设专人负责，以社区孤寡、残疾、空巢和生活困难老人为重点服务对象，为他们提供康复保健、生活照料、精神慰藉、互帮互助等全方位、个性化的养老服务。

（2）构建“社区紧急援助网”：社区安装远程呼叫系统，使老年人在需要的时候可以通过简单的操作，获得帮助。或者按照一定的设备，与当地的“120”或“999”及社会服务系统联网，方便老年人寻求帮助。设立自动呼叫、监督功能，便于社区卫生服务机构对老年人定期提醒用药、复诊等。

（3）构建“医疗卫生保健网”：①建立真正符合老年人需求的社区卫生保健网络，充实、完善现有的三级网络。大医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站形成有效的活动机制，保证老年人的基本医疗需求。②合理配置服务人员，做到服务团队中拥有健康管理师、预防保健师、心理咨询师、药师、全科护士、全科医师，让老年人得到综合的服务。③为老年人建立电子健康档案，理想状态是实现一网多用，病例能在各个医疗机构共享，避免重复建病例。④提供疾病医疗服务。指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，指导意外伤害的预防、自救和他救。以躯体运动功能、日常生活活动能力适应为重点，对恢复期患者和残疾人提供康复治疗和咨询。

7．精神卫生与管理

（1）加强重性精神患者的管理，落实社区康复计划，降低复发率：完善工作制度，开展基层工作人员的培训，做好辖区精神疾病患者的发现、建卡登记、上报、评估和访视等工作。对精神疾病患者实行了“一人一表一卡一手册”的新型管理模式。建立医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的精神疾病预防控制体系及精神疾病的信息报告制度。为精神疾病患者提供生活照料、功能训练、技能培训等康复服务和精神疾病患者的家庭病床护理指导。制定好应急处置方案，筹措经费、落实免费服药和免费治疗的措施。

（2）建立辖区心理危机干预网络，加强重点人群预防：依靠现有的工作队伍和工作网络，通过加强人员培训（选拔合适的人员到专科医院进修或参加心理咨询与心理治疗的再教育）和工作制度建设，提高从事精神卫生工作人员的素质和服务能力。完善心理治疗和心理咨询监督管理的法律制度，加强对心理治疗、心理咨询从业人员和机构的监督管理。加大心理行为问题预防和心理危机干预工作力度，维护群众心理健康。如果有条件可以开设社区心理咨询门诊。

（3）继续加强精神卫生知识宣传：要采取多种形式、多种渠道，加强群众性精神病防治康复知识宣传，让群众认识精神疾病的本质和发生发展规律，掌握精神疾病的预防、治疗、康复措施，消除公众的歧视与偏见，倡导全社会关心、爱护和帮助精神疾病患者，为精神病患者融入社会创造良好的社会环境。

8．计划生育咨询与指导

（1）新婚卫生与访视，避孕节育方法咨询和指导，常见避孕节育不良反应咨询指导，宫内节育器随访。

（2）开展计划生育技术服务咨询。

（3）避孕药具的发放与管理。

9．社区健康教育　（参考健康教育管理与实施章节）。

10．社区基本医疗

（1）常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。

（2）疑难病的转诊。

（3）急危重症的识别，院前急救和及时转诊。

（4）提供家庭体检与诊疗、家庭输液与护理和家庭病床等家庭医疗服务。

（5）提供临终关怀服务。

11．外来常住及流动人口预防保健等公共卫生工作

（1）对于辖区内居住2个月以上外来常住人口、外来流动人口疾病和公共卫生事件报告，重大传染病预防控制、免疫规划、外来人员疾病检疫与消毒管理，孕产妇保健、婴幼儿保健，饮水卫生、健康教育、意外伤害预防控制，职业病防治、重点精神性疾病管理等危及公共安全事件卫生管理。每年3月份左右对外地民工进行麻疹及流脑疫苗接种。

（2）外来常住人口健康档案，卫生统计管理。

（3）外来常住人口、流动人口突发公共卫生事件处置。

（4）根据社会经济发展情况及社区卫生服务中心条件确定的其他地区性服务工作。

四、建立社区突发公共卫生应急预案体系

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病、群体不明原因疾病、重大食物或职业中毒，以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的事件。

突发公共事件应急预案是政府组织管理、指挥协调相关应急资源和应急行动的整体计划和程序规范。明确规定了突发公共事件事前、事发、事中、事后的各个进程中，谁来做，怎样做，何时做，以及用什么资源做等问题。应急预案包括不同类型突发公共事件应急专项预案。绝大多数的突发公共卫生事件是发生在社区的，社区卫生服务中心作为公共卫生体系的最前哨，对突发公共卫生事件应对工作负有重要的责任。制定应急预案是提高应对突发公共卫生事件能力的重要举措，社区应急预案的建立对健全突发公共卫生事件应急预案体系至关重要。

1．应急措施

（1）开展患者初诊、救治和转诊工作。

（2）指定专人负责突发公共卫生事件相关信息的报告与管理工作，按照相关法律法规规定的报告程序，对各类突发公共卫生事件及时报告。

（3）配合专业防治机构开展现场流行病学调查；设立传染病隔离留观室，对传染病患者、疑似患者采取隔离、医学观察等措施，对密切接触者根据情况采取集中或居家医学观察，对隔离者进行定期随访；协助相关部门做好辖区内疫点、疫区的封锁管理；指导患者家庭消毒。

（4）按专业机构要求，对本乡镇（社区）患者、疑似患者、密切接触者及其家庭成员进行造册登记，为专业防控机构提供基本信息。

（5）做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。

（6）开设咨询热线，解答相关问题。为集中避难的群众提供基本医疗服务。

（7）在专业防治机构的指导下，具体实施应急接种、预防性服药、现场消毒、杀虫、灭鼠等项工作；分配发放应急药品和防护用品，并指导乡镇（社区）居民正确使用。

（8）做好出院患者的随访与医疗服务工作，落实康复期患者的各项防控措施。

（9）根据本乡镇（社区）突发公共卫生事件的性质和特点，对居民进行《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规知识的宣传；开展针对性的健康教育和自救、互救、避险、逃生等个人防护技能的培训。

（10）指导驻乡镇（社区）各单位突发公共卫生事件防控措施的制定与落实，协助做好对乡镇（社区）各单位突发公共卫生事件防控工作的监督、检查。

2．应对突发公共卫生事件的组织机构、紧急预案的制定及实施

（1）社区应急指挥机构、社区卫生应急技术机构、完善应急预案和技术方案：应急指挥机构由单位主要领导任组长，由单位技术骨干组成应急技术机构。所有成员的信息保证24小时畅通。

按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》及有关法律、法规的规定，建立、运行、维护好法定传染病和突发公共卫生事件相关信息监测报告网络；制定本社区《突发公共卫生事件应急处理预案》和《突发公共事件应急救援预案》专项预案。《社区预案》应该对社区（乡镇）突发公共卫生事件的信息系统建设、疾病预防控制队伍建设、医疗救治队伍建设、志愿者队伍建设、培训与演练、经费和物资保障、应急避难场所保障、社会公众的宣传教育等保障措施提出明确要求。配备必要的设备，保证突发事件网络直接报告的畅通。

（2）开展突发公共卫生事件相关信息的日常监测；自觉接受上级单位的监督管理和疾控中心的业务指导，保证监测质量。

承担责任范围内突发事件的监测报告工作。建立突发事件监测报告制度，突发事件发生时，按照相关规定，以最迅速通讯方式进行报告。

（3）协调社区各单位、各部门要结合实际，有计划、有重点地组织有关人员对相关预案进行演练。每年邀请应急管理专家和专业应急救援机构对社区工作人员等应急力量进行授课培训。开展卫生应急知识的宣传教育和自救、互救等技能的培训，重点对乡镇（社区）中的安全员、村长、楼长、保安人员以及义务宣传员等开展突发公共卫生事件早期征兆的识别和应急反应等知识的培训。积极参与上级人民政府组织的突发公共卫生事件应急演练，并采取定期和不定期相结合的形式，在乡镇（社区）内组织开展模拟突发公共卫生事件的应急演练，以检验、改善和强化乡镇（社区）应急准备、协调和应对能力，并对演练结果进行总结和评估，进一步完善应急预案。

（4）突发公共卫生事件应对机制

①监测预警机制。定期对各种可能引发突发公共事件的监测、预测和预报、预警信息进行综合评估分析，发布不同级别的预警信号，依次用红色、橙色、黄色、和蓝色表示特别重大、重大、较大与一般四个预警级别。

②信息报告机制。建立、健全信息报告网络。落实应急管理工作责任人，并确定专职或兼职信急报告员。

③分级响应机制。突发公共卫生事件响应机制分为特别重大、重大、较大和一般四个级别，管理层级分别由国家、省级、市（地）级、县级政府对应实施。

④调查评估机制。对突发公共卫生事件的处理情况进行评估，同时对社区突发公共卫生事件进行自我评估。有条件的社区，可对事件所造成的损失情况进行经济评估。自我评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治情况、处理措施效果评价、社区资源的动员与组织情况、社区各相关组织的协调与配合情况、对上级职能机构开展现场处理工作的配合情况、物资及经费使用情况、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。