慢性白血病（chronic leukemia），按增殖细胞系列的不同，分为慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML，慢粒）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL，慢淋）和毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）等。
一、病因与发病机制
（一）病因
与急性白血病相似，慢性白血病的病因目前尚未阐明，主要与电离辐射、化学物质、病毒和遗传因素等相关。来自于日本广岛和长崎的原子弹爆炸幸存者的流行病学调查资料提示，剂量为0．5至数十戈的离子辐射是人类慢性白血病的原因之一，白血病的发病率高峰时间是原子弹爆炸后5～12年，CML多发生于男性和受照时45岁以下的人群，并与受照剂量相关。早期放射医学工作者的白血病发病率增高，但其类型不清楚。某些疾病（如恶性淋巴瘤、妇科肿瘤、肾肿瘤等）接受放射治疗的患者，白血病的发病率亦增高，但以急性白血病为主，亦有报道CML的危险增加1．4～3．7倍。烷化剂、氯霉素、保泰松等药物，具有致白血病作用，但主要与急性白血病相关，目前尚无药物导致CML及CLL增加的证据。苯是急性白血病的病因之一，但发生CML和CLL者极少。有研究提示橡胶工人与患CLL有一定相关性，较为肯定的化学物质有四氯化碳和二硫化碳。有报道电焊工人CML发病率增加。遗传学因素在CLL发病中的影响大于CML。家族性CLL的报道多于家族性CML和急性白血病，有一家族多达5人发生CLL，有研究表明CLL患者有淋巴系统白血病家族史者为正常对照的4倍，且发病年龄偏低。
（二）发病机制
发病机制有不同的解释，但多认为是一个多步骤的恶性转化过程，与基因调控失常及细胞对细胞调控因子的异常反应或某些抗原的持续刺激有关。一般认为，CML起源于造血干细胞的恶性转化，异常增殖的病态造血干细胞对正常造血的调节因素无反应，并具有相对于正常造血干细胞的增殖优势，异常增殖的造血干细胞向粒系、红系和巨核系细胞分化，并浸润脾和肝等器官，导致CML的各种临床症状。与此不同，CLL主要为B淋巴细胞的异常克隆性增殖，外周血大量的淋巴细胞多处于G0期，而增殖指数较低，故体内CLL细胞的增多主要是正常的凋亡机制受抑所致。
二、临床表现与诊断
（一）慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病是一种骨髓增殖性疾病，起源于骨髓多能干细胞的肿瘤性转化，是慢性白血病中最为常见的一种，骨髓中以中、晚幼粒细胞增生为主。本病经过缓慢，病程分为慢性期、加速期和急变期。
1．临床表现 慢性期：早期可无任何症状，或有软弱、乏力、盗汗、消瘦、脉速等代谢亢进表现。脾大为重要体征，可大及盆腔。此外尚可有肝大、贫血、胸骨压痛等白细胞浸润体征。晚期则有血小板减低和出血症状。多于3～5年进入加速期；加速期：此时可有不明原因发热、贫血及出血，进行性加重，脾进行性肿大等，并对原来的治疗失去反应，最后进入急变期。急变期：表现类似急性白血病，为慢粒终末期，往往在3～6个月死于各种并发症。
2．白细胞数明显增多 一般在30×109／L以上，可达（500～1 000）×109／L，分类中可见各阶段的粒细胞，以中、晚幼粒细胞为著，嗜酸及嗜碱粒细胞增加。贫血为正细胞正色素性，早期血小板数增加，可达1 000 ×109／L。急变期血及骨髓中幼稚粒细胞增加犹如急性白血病，依形态可诊断为急粒变、急淋变、急单变等。中性粒细胞碱性磷酸酶积分在慢性期显著减少或消失，急变期可略增高。
3．染色体检查 费城染色体［Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）］为慢粒的标志染色体，存在于粒细胞、幼红细胞、单核细胞和巨核细胞等血细胞，见于95%以上的患者。加速期或急变期患者可出现Ph染色体以外的核型异常，如额外的22号长臂缺失、－7、＋8及＋19等。
反转录－聚合酶链反应（RT－PCR）等技术检测bcr／abl融合基因mRNA，对于Ph染色体阴性的慢粒有进一步的确诊价值，应用定量RT－PCR尚可用于监测治疗反应，判断预后。
4．血清生化测定 ①尿酸增加；②维生素B12水平增高；③乳酸脱氢酶浓度增高；④溶菌酶增高等。
（二）慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病为单株的、免疫无能的小淋巴细胞恶性增殖性疾病，以B细胞型占绝大多数（95%）。我国发病率较低，仅占白血病的1．1%，发病年龄多为40～70岁，男女之比为2∶1，本病有一定的家族性。
1．临床表现 初期可无任何症状或有疲劳、盗汗等，随病情进展出现贫血、淋巴结肿大、肝大、脾大及其他脏器浸润的表现，20%患者有胸骨压痛，50%病例有皮肤病变。按病情可分为稳定型（0－2期）及进展型（3、4期）。稳定型白细胞总数与淋巴细胞分类计数增加，淋巴结肿大、脾大而无症状，骨髓虽有浸润，但无贫血与血小板减少，一般情况良好。进展型则有体重下降，发热、肝大、脾大及淋巴结肿大且有压迫症状，伴贫血及出血，白细胞总数迅速增加。少数患者于1～20年可以发生急变。晚期因免疫功能减退易发生感染。
2．血象及骨髓象 外周血白细胞＞10×109／L，淋巴细胞比例≥50%，以成熟小淋巴细胞为主。骨髓增生明显至极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。可伴有自身免疫性溶血性贫血和血小板减少性紫癜的血象及骨髓象变化。
3．免疫学表型 慢淋白血病细胞免疫表型分析能更准确地对CLL进行诊断和分型。多数情况下，CLL细胞为CD5、CD19和CD23阳性；CD20和SIg弱阳性，而CD79b很弱或阴性。这些标记能将CLL与形态学相似的套细胞淋巴瘤（CD5、CD19阳性、SIg和CD20为强阳性、CD23阴性）、脾边缘区淋巴瘤（CD5和CD23阴性，SIg、CD79b和CD20强阳性）鉴别。
4．其他 本病的白血病细胞为免疫无能的淋巴细胞，故常伴低丙种球蛋白血症，少数有单克隆免疫球蛋白或自身抗体。细胞免疫功能低下，淋巴细胞转化率下降。
（三）毛细胞白血病
毛细胞白血病是一种少见的特殊类型的慢性淋巴细胞白血病。其特征为外周血、骨髓及组织中出现具有不规则细胞质突起的单个核细胞，属B淋巴细胞增殖性疾病，发病年龄多为40～50岁，男多于女。
1．临床表现 起病隐袭，可以左上腹胀满不适求医。以脾大为特征，可及盆腔，半数以上有肝大，但淋巴结肿大则罕见。
2．血象及骨髓象 多数有不同程度的全血细胞减少，淋巴细胞比例增高。骨髓增生活跃，也可“干抽”。外周血和（或）骨髓中见到多毛细胞，其特征为：光镜下直径为10～15μm，细胞质不规则，周边可见绒毛，呈锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。扫描电镜证实为微绒毛状突起，可长达3～5μm，透射电镜下在细胞质内可见到核糖体－板层复合物（RLC）。细胞化学染色：酸性磷酸酶强阳性，不被酒石酸抑制，较具特征性。
3．免疫表型 属成熟B淋巴细胞，SIg＋，CD19＋，CD20＋，CD22＋，CD11c＋，CD25＋，CD5－。
三、治疗原则
（一）慢性粒细胞白血病
1．慢性期治疗
（1）单药化疗：羟基脲，目前为首选药。一般开始剂量每天1．5～3g，顿服或分次口服。白细胞数下降后减量，直至完全缓解。以后每天0．5～1g维持，使白细胞数维持在（4～10）×109／L。白消安（马利兰）每天顿服4～6mg，当白细胞数＜（10～15）×109／L或血小板＜100×109／L时则需停药。停药后作用仍可持续2周。其他药物包括二溴甘露醇、巯嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、靛玉红及甲异靛等。单用上述药物不能清除Ph阳性细胞，不改变慢粒的自然病程，现常用于早期控制升高的白细胞、血小板。
（2）干扰素：α－干扰素300万～500万U每日或隔日皮下注射1次，对慢性期早期患者的血液学完全缓解率可达70%～80%，细胞遗传学反应率为40%～60%，其中25%左右可获细胞遗传学完全缓解。α－干扰素的疗效和剂量与慢粒的临床分期有关。α－干扰素合并小剂量阿糖胞苷皮下注射可进一步提高细胞遗传学反应率。
（3）甲磺酸伊马替尼（格列卫）：属苯基氨基嘧啶类小分子化合物，可抑制ABL酪氨酸激酶活性。对慢粒的慢性期、加速期和急变期均有显著疗效。慢性期用量为400mg，口服，每日1次，血液学缓解率95%以上，细胞遗传学缓解率80%以上。如果条件允许，应作为首选治疗。
（4）异基因造血干细胞移植：仍是迄今肯定能治愈慢粒的疗法。可使Ph染色体及bcr／abl融合基因表达转阴，慢性期移植长期无病存活率达50%～70%，复发率约20%。
（5）联合化疗：也有采用急性白血病化疗方案多药联合化疗治疗慢粒，但并不能有效清除Ph阳性细胞。
2．加速期和急变期治疗 伊马替尼600～800mg，每日口服。加速期血液学有效率63%，明显细胞遗传学有效率21%。急变期血液学有效率26%，明显细胞遗传学反应率13．5%。或按急性白血病进行化学治疗，但效果不佳。在加速期行造血干细胞移植仍有15%～25%患者可长期无病生存，但急变期移植疗效很差。可用伊马替尼治疗转回慢性期或取得血液学缓解后再行异基因造血干细胞移植。
（二）慢性淋巴细胞白血病
症状和体征不明显者，可暂缓治疗。对伴有贫血、粒细胞减少或血小板减少，并发自身免疫性溶血性贫血，有症状的肝大、脾大及淋巴结肿大，与CLL相关的全身症状（发热、盗汗、疲倦、大于10%的体重减少），以及不能用激素控制的自身免疫性溶血，应予治疗。
1．烷化剂 苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。成人一般剂量为0．1～0．2mg／（kg·d），口服，直到病情控制。本药毒副作用少，容易耐受，但也可出现粒细胞与血小板减少及胃肠道功能紊乱，应予注意。环磷酰胺1～3mg／（kg·d），口服。毒副作用与苯丁酸氮芥相似，但对血小板影响较小，常用于苯丁酸氮芥不敏感，病情较重，幼淋巴细胞较多与血小板减少者。
2．氟达拉滨 属嘌呤类似物，每天25mg／m2，静脉注射，连续5d，每4周1个疗程，共用6个疗程，应注意水化碱化和应用别嘌醇。有效率31%～78%。主要副作用是骨髓抑制和免疫功能抑制。约5%的患者出现自身免疫性溶血性贫血和ITP，停药并加用激素有效。氟达拉滨与美罗华合用，可提高总有效率，CR率28%～47%。
3．肾上腺糖皮质激素 常与苯丁酸氮芥或环磷酰胺合用，可提高疗效。合并自身免疫性溶血性贫血及血小板减少性紫癜者最为适用，也可用于烷化剂，但疗效不著者。
4．联合化疗 晚期患者可试用治疗多发性骨髓瘤的M2方案，抗淋巴瘤的COP方案及COPP方案等。
5．非清髓造血干细胞移植 由于治疗相关死亡率较高，主要用于首次CR期预期预后较差、可能很快会复发的患者，以及第2次以后缓解期的患者。
6．放射治疗 有明显淋巴结肿大可考虑局部照射，缓解压迫症状。
7．其他治疗
（1）伴发溶血性贫血及血小板显著减少而一般治疗不能控制者，条件许可时可行脾切除术。
（2）一旦出现感染应立即处理。有低γ球蛋白血症而反复感染者可定期静脉滴注丙种球蛋白。预防感染时，应注意不能接种含有活病毒的疫苗。
（三）毛细胞白血病
早期无明显症状者可仅给予支持疗法。出现症状或全血细胞减少时，可采取下列治疗。
1．切脾 可改善血象和全身情况。
2．α－干扰素 300万U，隔日皮下注射，至少治疗12个月。可使部分患者血中多毛细胞消失，血象改善和脾缩小。
3．化疗 多毛细胞对许多化疗药物都不敏感。可试用苯丁酸氮芥2～4mg／d，长期治疗（6个月以上）。氟达拉滨10～20mg／m2，静脉注入，5d为1个疗程，可使90%以上患者取得完全缓解。
四、常见护理问题
详见本书本章急性白血病常见护理问题部分。
五、健康教育
详见本书本章急性白血病健康教育部分。
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