甲状腺结节良性与恶性的区别

甲状腺结节是非常常见的一种甲状腺病症，临床上有很多种甲状腺疾病可以表现为结节，早期认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良性或是恶性病变是非常重要的。

甲状腺结节分良性及恶性两大类，良性者占绝大多数，恶性者不足1%。依据结节的病因性质可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤（包括甲状腺良性腺瘤、甲状腺癌及转移癌）。

【实验室检查与诊断】　一般来说，临床上甲状腺结节的发现不困难，重要的是判明其性质，弄清是良性或恶性病变。

诊断的正确与否取决于详细的病史采取、体格检查，特别是对甲状腺局部的检查和必要的实验室检查。通常在甲状腺单个结节中，癌的发生率比多发结节高。近来，Hamming等总结指出，当存在某些临床现象如家族性多发性内分泌腺瘤、肿瘤长大迅速、结节质地坚硬、与邻近组织固定、声带麻痹、局部淋巴结肿大、肺及骨的远处转移时，须高度怀疑有癌性的可能。而年龄在20岁以下，60岁以上、有颈部放射治疗史、男性病人的单个结节、结节活动性差和结节的直径＞4cm并有部分囊性变形成时，也应警惕恶性的可能。

【病史与查体】

1．下列病史提示结节为良性

（1）家族中有桥本病、单纯甲状腺肿、良性甲状腺结节的家族史。

（2）本人有甲减或甲亢病史。

（3）所见结节有疼痛与压痛。

2．下列病史提示结节为恶性

（1）病人年龄＜20岁或＞70岁。

（2）性别为男性。

（3）儿童或19岁前颈部外照射史。

（4）本人或家族有甲状腺癌史。

（5）近1个月出现发声、呼吸、吞咽方面异常。

3．查体宜注意

（1）一切甲状腺检查宜首先检查相应的淋巴结（锁骨上凹、颈前、颈侧、颈后淋巴结、下颌与耳后淋巴结），然后专注地扪诊甲状腺。凡淋巴结异常者，应考虑可能甲状腺癌转移。

（2）甲状腺结节恶性者可质地坚硬、表面不规则（恶性者亦可呈现扪诊表面规则）。

（3）结节下方固定不动或结节上方固定。

（4）出现区域淋巴结病变者，可见于高达1／3的乳头癌和髓样癌患者。大多数甲状腺增生性结节，滤泡良性或恶性结节，并无区域性淋巴结病。

依靠病史和查体来发现甲状腺恶性病变的敏感性约60%，特异性约80%。如果病史查体认为恶性病变可能性很小，则应开始随访并进一步判定。如果病史和查体认为可能是甲状腺癌，尽管B超、甲状腺扫描、甲状腺功能和甲状腺细针抽吸活检、甲状腺CT等正常或不支持恶性，仍应极小心地解释阴性检查结果，严密随诊和做必要复查，征求病人对外科会诊和手术治疗的意见。

【实验室检查】

1．甲状腺功能　敏感TSH最重要，FT3和FT4也重要。甲状腺癌病人罕见sTSH的异常。不正常的TSH水平，则减少（但不完全排除）甲状腺结节属恶性的可能性。甲状腺过氧化酶（TPO）抗体和甲状腺球蛋白（Tg）抗体水平升高，有助于桥本病诊断。若伴TSH水平升高则诊断更可靠。宜特别注意：①桥本甲状腺炎的甲状腺大小和硬度可以装扮成或者是单结节，或者是双侧结节。②TPO－抗体或Tg抗体阳性等桥本甲状腺炎证据，并不能排除甲状腺内存在甲状腺癌。

2．测定血清Tg（甲状腺球蛋白抗原）和CT（降钙素）　有助于诊断滤泡上皮源癌（Tg升高10倍）和C细胞癌（CT特异性升高）。但一切甲状腺结节都测这2项，既花费太大，又不必要。家族有髓样癌或2型多发性内分泌新生物（MEN－Ⅱ）病史者，可测定血清基础CT和刺激后CT，诊断意义很大，但它不如更特异的基因筛查试验（准确、可重复、可靠）。

3．甲状腺影像

（1）甲状腺131I及123I或99mTC扫描：大多数甲状腺癌不能有效捕获碘和将它有机化，在扫描图上呈现核素摄取减低区，即所谓的“凉”或“冷”结节。伴有核素标记的MIBI显像为血流丰富者，癌的可能性更大。宜注意的是：①大多数良性结节也不能浓缩碘，因而也是冷结节。事实上因疑及癌而作扫描的甲状腺结节的80%，扫描图为冷结节。②并非全部核素摄取正常或者稍增加的结节都是良性结节，因为少数甲状腺癌可以核素摄取正常。把核素碘扫描和相关化合物扫描结果与病史和查体比较，大多数医生发现：核素扫描可以忽略或无任何价值。99mTC扫描为热结节者，131I扫描可正常。单纯性甲状腺肿包括弥漫型和多结节型，后者核素碘扫描“打补钉”图中的“冷”区并非恶性病变。

（2）超声检查：敏感性高，1　000例正常对照中，65%在高分辨扫描中发现结节。特异性差：①恶性可能性小的征象是无回声（为囊性），或均质性高回声。②预言肯定是恶性的标准尚不能确立。做细针抽吸活检和超声检查对照后，有报道称，仅64%恶性结节能出现恶性病变特有的超声图形。超声敢于诊断良性病变者也不多见。因此，限制了超声扫描鉴别良、恶性的有用性。

（3）CT与MRI检查：目前为止尚缺乏用CT或MRI首诊甲状腺癌的经验，不可能确定CT和MRI对甲状腺癌诊断的价值。和超声相比，CT和MRI并未对甲状腺和颈淋巴结提供更好的图像。但颈下方中线部位（气管内腔癌转移及气管旁病变）超声图形受气管内空气干扰，呈现杂乱阴影，因而宁可应用CT及MRI检查。

【细针抽吸活检（FNAB）】　有报道称，它的敏感性和特异性超过90%。易行、安全、痛苦少。要获得足够的标本，须抽吸活检3～6次。满意的标本应含有至少5～6组细胞群，每群10～15个保护甚好的细胞。细胞分类为良性、不可分类或可疑恶性等3类。FNAB诊断甲状腺乳头癌特别可靠、准确，几乎不漏诊，大多数恶性病变标本易于作出此诊断，敏感性和特异性达100%。但是对滤泡新生物的诊断：①诊断恶性病变的敏感性可低达8%，放宽恶性诊断标准后，特异性仅50%。②缺碘地区的滤泡癌发病率与乳头癌近似，而且滤泡腺瘤和腺瘤样增生性结节都很普遍等，使FNAB的应用价值变小。改进办法是单克隆抗体作过氧化酶免疫化学染色，使FNAB标本对滤泡病变诊断的准确性得到改善。尽管如此，常仍需粗针穿刺或开放活检。

囊性甲状腺结节宜在超声指导下，细针抽吸结节的边缘实质部位，而不是抽吸囊液或碎渣。仅此目的需超声指导，对临床上可扪到的结节则仅需手扪指导抽吸。

图7－1是美国甲状腺协会的甲状腺结节评估及处理策略的建议。其中因良性高功能的滤泡细胞瘤与无功能良性滤泡细胞瘤以及滤泡细胞癌在细胞学上不易区分，而高功能的结节几乎都不会是恶性的，故FNAB发现滤泡细胞瘤后，做123I扫描可有助于进一步区分良恶性病变。

【治疗】　甲状腺结节的治疗，须根据结节的性质，可采取药物、随诊观察及手术。药物主要是甲状腺激素的抑制疗法，常用的甲状腺制剂有甲状腺干片及L－型甲状腺素钠片，这些制剂均可抑制垂体TSH的分泌，从而减少对依赖于TSH的结节的调控，使结节缩小，甚至消退。一般开始治疗的剂量为甲状腺干片60～90mg／d，以后每月增加15～30mg／d，（或L－型甲状腺素钠开始为100～150μg／d，以后每月增加25～50μg／d），直至有效剂量。也有的作者推荐L－型甲状腺素每日100～200μg共用6个月。在治疗期间，使血清T4及FT4保持在正常范围的上限，血清TSH的基础值用通常的放射免疫方法测不出来，而且对TRH的反应减退，或无反应。采用抑制治疗时，须注意不要使病人产生临床或实验检查所见的甲状腺功能亢进，此种治疗对年老及有心血管病者不宜选用。这种疗法通常用于结节性甲状腺肿和部分良性肿瘤，也用于一些甲状腺结节的性质还不清楚的诊断性治疗。对治疗后结节缩小者，可长期治疗，或停止治疗密切随诊，若结节再度长大，可再进行治疗。药物治疗无效者，可行结节针吸或活体组织检查，进一步明确诊断。治疗中结节继续长大者，应手术治疗。

图7－1　美国甲状腺协会的甲状腺结节评估及处理策略的建议

总之，甲状腺激素抑制治疗，通常用于结节性甲状腺肿和一些良性甲状腺腺瘤及甲状腺癌手术以后的患者，也用于甲状腺的结节性质还不明确病人的诊断和治疗。当采用甲状腺激素抑制治疗时，切注意勿使病人产生甲状腺功能亢进或亚临床甲状腺功能亢进，对年老及有心血管病的患者，用药时必须谨慎。

甲状腺结节的外科手术治疗的指征有：①所扪及的结节高度怀疑为癌者；②有癌肿转移表现者；③结节近期增长快，而无结节出血者；④在甲状腺激素抑制治疗中，结节仍在增大者；⑤局部组织有受压、堵塞或浸润表现者；⑥针吸或病理组织检查证实为恶性病变者；⑦颈部X线检查显示为砂粒样钙化者；⑧有头颈部放射治疗史；⑨血清降钙素水平显著升高；⑩儿童、老年或男性患者的单个实性或囊实性结节；瑏瑡明显影响了美容。

在进行甲状腺结节手术时，应争取做冰冻切片检查，以便决定手术范围，可行结节剔除，或甲状腺部分切除。如果是胶样结节或甲状腺腺瘤，为了防止手术后结节再度生长，手术后应行甲状腺抑制治疗。如为甲状腺癌，则应做甲状腺全切除，术后进行甲状腺素替代治疗。

近几年有文献报道采用超声引导下向甲状腺结节内注射无水乙醇等硬化剂治疗良性甲状腺结节，取得较好效果。如李伯义等报道采用该方法治愈率可达80%，有效率为20%，且无一例发生副作用，并提出对于甲状腺囊性、混合性结节较实性结节更有效，对于直径＜4cm的结节较直径＞4cm的结节效果好。这为治疗良性甲状腺结节提供了一种新的选择。