胰岛素治疗的并发症和不良反应

1．低血糖反应　血糖下降＜2．8mmol／L（50mg／dl），时胰岛素治疗最重要的不良反应。临床上最为常见，一般是由于胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量大少，活动量过大、时间过长所致。早期症状以交感神经兴奋为特点，表现为饥饿感、头晕、软弱、自汗、脸色苍白、心悸、脉率加快等。当睡眠中出现低血糖反应时，患者可突然觉睡，皮肤潮湿多汗。后期出现中枢神经系统症状，呈烦躁不安，语无伦次，反应迟钝，严重者可出现惊厥、昏迷、甚至死亡。早期经进食含糖食物后可缓解，较重者静脉推注50%葡萄糖，继而10%葡萄糖静脉滴注。如还未缓解，可用氢化可的松100～300mg加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可采用胰升糖素1mg肌内注射。有些患者虽然发生低血糖反应，由于反调节激素的作用，使血糖发跳性升高，称苏木杰（Somogyi）现象，此现象多发生在夜间，表现为空腹高血糖。糖尿病病人在胰岛素治疗期间，特别是在剂量调整阶段，应警惕低血糖的发生。应教知病人熟知此反应，并准备好一些糕点甜食，及时发现，及时处理。

2．过敏反应　少数病人可出现过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，个别严重者可出现过敏性休克。胰岛素的过敏反应常因其制剂中所含的杂质所致，近年来高纯度和人胰岛素的广泛应用，过敏反应极少见。出现过敏反应时，轻者无需处理，或采用抗组织胺类药物治疗，重者更换制剂或改服口服降糖药。必须胰岛素治疗者，可采用脱敏疗法。①紧急脱敏：将4U正规胰岛素溶于40ml生理盐水中，再稀释至400ml，即得0．1ml中含0．001U，开始注射0．1ml，如无反应，每15～30min加倍注射，以至需要量。脱敏过程中应做好过敏性休克抢救的准备；②非紧急脱敏：用上述脱敏液从0．001U开始，如无反应，每4h一次皮下注射，每次剂量加倍，共4次。第2天亦4次，从0．01U开始，每次剂量加倍。第3天4次，从0．2U开始，每次加倍，以后依此法递增至需要量。脱敏后不能中途停用，以免再用后仍有过敏反应。

3．胰岛素性水肿　多见于面部及四肢，继续使用一段时间后常可自行消失，较重者可更换制剂，其原因可能是胰岛素促进肾小管对钠的重吸收，引起水钠潴留所致。

4．屈光不正　多见于初治病人，表现为视物模糊、远视。是由于治疗后血糖迅速下降，使晶状体和玻璃体内渗透压不平衡所致。当血糖控制稳定后，症状迅速消失，无需处理。

5．胰岛素抵抗　糖尿病患者在无酮症酸中毒、感染及其他内分泌疾病情况下，成人胰岛素需要量＞1．5U／（kg·d）或＞100～200U／d，儿童＞2．5U／（kg·d），才能使高血糖得到良好控制，并持续48h以上者，称胰岛素抵抗或胰岛素耐药性。此病发病率很低，多在胰岛素治疗后1年内发病，常发生于一度停用胰岛素4周以上再度使用时。发病与初次使用胰岛素的剂量无关，但多见于使用牛胰岛素患者。据观察，在使用胰岛素的最初几周内，人体内即可产生胰岛素抗体，这些抗体与胰岛素的最大结合力通常小于每升血浆10U，而胰岛素抵抗病人，其结合力一般＞60U，有的达数千单位。因此，认为胰岛素抵抗，是由于体内产生抗胰岛素抗体引起的免疫反应。也可由于胰岛素受体不敏感、受体数减少、亲和力下降，或受体后缺陷，以及胰岛素受体抗体与外源胰岛素竞争结合，而发生抗药性。胰岛素耐药性，属自限性，大部份患者1年内自行消失，亦有超过5年的报道。治疗上，可将牛胰岛素制剂改为猪胰岛素，或将牛及猪胰岛素改为人胰岛素，可使胰岛素用量减少40%～50%，有人主张口服泼尼松，每日30～60mg，10d以上，约75%患者7～10d胰岛素用量可逐渐减少，然后逐渐减少泼尼松用量至每日5～10mg维持，一般疗程不超过1个月。某些患者加服口服降糖药，可减少胰岛素用量。

6．局部反应

（1）注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结，多见于儿童及青少年，且多发生在初次注射后24h内，是由胰岛素制剂内含有蛋白质类杂质所致，可局部热敷，经常改变注射部位后自行消失。近年来采用高纯度或人胰岛素制剂后极少发生。

（2）皮下脂肪萎缩或增生；同一部位多次皮下注射后，儿童和女性可出现无痛性皮下脂肪萎缩，而男性则易出现注射部位肿块。其发生机制不详，可能是由于某些杂质引起的过敏反应。经常更换注射部位，并采用室温胰岛素注射，可减少发生机会，改用高纯度制剂后极少发生。