多学科参与社区卫生服务及社区卫生伙伴组织

一、多学科参与社区卫生服务

社区卫生服务管理不等同于医学管理或医院管理。手起刀落的外科专家，药到病除的内科专家、管理有方的医院院长，如果他们的知识和能力仅此而已，就会发现在社区卫生服务中难以履步。社区卫生服务管理者需要有超出医学领域、跨出医院围墙的才智，而且要善于与其他科学（或利益相关者）合作。

1．公共卫生

公共卫生相对于临床医学来讲，公共卫生就是人群健康，临床针对个体，而公共卫生关注人群。公共卫生通过疾病预防和控制、通过重点人群健康防护、通过健康教育和促进等措施，解决人群中间的疾病和健康问题。国内各医学院校的公共卫生系主要是针对这方面的教学和研究，我国的疾病预防和控制中心的职责范围也主要是这个概念。

相对于医疗服务市场来说，公共卫生指的是政府卫生计划和政策，至今仍有很多国家把主管卫生的政府部门称之为公共卫生部。公共卫生是政府的一个职能，政府通过人民赋予的权力，以公平公正、普遍惠及的原则，通过政策和行政系统，分配和调整国家或区域的卫生资源。政府还可以通过直接提供或购买的方式，向人民提供“公共产品”，如免疫接种、健康促进、环境治理、卫生监督和卫生立法等。因此，公共卫生是社会公共服务的重要组成部分，对于实现经济和社会的协调发展具有重要的作用。

2．政治学和政治科学

广义政治科学即政治学，它以国家政权为中心研究政治制度、政治过程、政治行为、政治活动、政治关系及其一般发展规律。

狭义政治科学是指对具体政治现象进行实证研究、计量分析的政治学，广泛采用现代科学的研究成果和理论，如系统论、信息论、控制论、行为科学、数理分析等具体方法。研究分析的方法有：权力结构分析、个体心理分析、群体行为分析、系统功能分析、角色分析、博弈分析和传播分析等。力求客观地描述政治现象的本来面目及细节，对个体政治行为和政治活动的具体过程进行定量分析。对于社区卫生服务本身属于国家为解决民生和社会发展所实施的一项政策，同时要想提高或发展社区卫生服务就必须要有政治科学的理念和政策高度，并在实际工作中运用政治科学的某些理论和方法。

3．社会学和社会科学

社会科学是以社会现象为研究对象的科学，研究和阐述各种社会现象及其发展规律。社会科学涵盖很多的学科领域，包括政治学、经济学、军事学、法学、教育学、文艺学、史学、语言学、民族学、宗教学、社会学、新闻学等。

社会学是社会科学的经典，它是通过社会关系和社会行为来研究社会结构、功能、发生、发展规律的学科。社区卫生服务属于非机构化服务，紧密地编织在社区环境中，其生存和发展也必然受到社会宏观和社区微观环境的影响。此外，社会学研究理论和方法也广泛地应用在社区卫生服务管理中。

4．经济学

经济学研究对象是对有限和稀缺资源进行合理配置。经济是社会的基础，社会的政治制度和法律等都是经济基础决定的。社区卫生服务的经济学要从需求和供给两个方面来分析，通过研究各自的行为特征和相互关系，制定资源配置的策略。

5．人口学

人口学关注于人口发展、人口与社会经济和环境的互动关系。与社区卫生服务密切相关的，是涉及服务需要和需求的人口数量、构成和分布，以及人口变化的社会政治和经济因素。最典型的是人口增多的发展趋势对社区卫生服务带来的挑战，人口老龄化提出的社区卫生服务需要，家庭和代际关系变迁对社区卫生服务的蕴意等。

6．管理科学

管理科学是关于管理理论、方法和管理实践活动规律的科学。管理科学与许多社会和自然科学交叉，产生很多分支。现代化的管理则应用科学理论和方法，提高计划、组织和控制能力，是从经验管理转变为科学管理的标志。社区卫生服务被定义成为社区卫生管理者或健康管理者，所以社区卫生服务本身就是对人群健康的综合管理，运用管理学的方法和理论对社区卫生服务工作具有现实的指导意义。

7．医学及分支学科

医学是研究与健康相关问题的科学，以治疗和预防生理和心理疾病，提高人体健康和正常状态为目的。全科医学是医学的重要组成部分，具有综合性、基于社区、连续性服务、预防为主、社区参与和提出初级保健服务的特点。另外，社会医学、卫生统计学、流行病学等也是与社区卫生服务密切相关的科学。

二、社区卫生伙伴组织

伙伴关系具有不同的层次，基于不同的承诺力度、变革要求、风险程度、独立程度、权力分享、信任程度、各方愿景，伙伴关系的性质和紧密程度也有所不同。

最基本的伙伴关系是网络关系，即为了共同的利益而分享信息资源。正如我们结识新朋友时说的“保持联系”那样，网络关系往往是合作各方初步的关系，相对而言，这种关系的维护基本不需要时间，而且对信任和分享也没有太高的要求。比如某城市的全科医生聚集在一起，讨论他们在工作中遇到的重要问题。

伙伴关系的第二个层次是协作关系，即为了共同的利益而分享信息资源，并为共同的目的而采取联合行动。社区的老年人活动中心、美好生活俱乐部、高血压病人自我健康管理和糖尿病人协会等，就属于协作关系。通过定期的活动，分享知识和经验，并采取共同的健康促进活动。

伙伴关系的第三个层次是共事关系，即为了共同的利益和目的，分享信息资源、采取联合行动，并分享各自的资源。合作关系的建立需要一定的时间，并建立在高度信任的基础上，可能会涉及复杂的组织过程，也可能需要协议，来保障合作能给各方带来更多的利益。建立在社区卫生中心或服务站的老年之家便是一个例子，无论是老年人还是照顾者，无论是政府还是社区医院，都需要在信任的基础上对老年之家进行投入，并纳入各自的常规活动中。

伙伴关系的第四个层次是合作关系，即包括上述关系的所有内容，再加上通过合作，增强其中某个组织的能力。社区卫生服务中心与其他利益相关者之间的长期关系，便属于合作伙伴关系。在增强人民健康、社区对党和政府的信任的同时，社区卫生服务机构得到长期稳定的发展。

上述四类伙伴关系只是发展过程中的不同阶段，并没有好与不好之分。在现实中，大量的伙伴关系属于网络关系或协作关系，只有在条件成熟或政策容许的情况下，少部分伙伴关系发展为共事或合作关系。另外伙伴关系并非只有好处，有一些伙伴关系会给社区带来问题。

伙伴关系是从计划经济体制向混合经济体制（社会主义市场经济）转轨过程中出现的一种新型机构与机构、组织与组织或者利益相关者的关系。我国的指令或命令经济形式已经不复存在，代之以政府与市场共同发挥作用的新时代。包括社区卫生服务组织在内的卫生服务机构不再通过政府指令来提供服务，也不应该指望政府再干预具体的服务过程。因此伙伴关系就成为社区卫生组织新的社会组织形式。通过伙伴关系，可以增加社区服务可以利用的资源，可以更好地与相关组织合作，可以通过参与达到多赢，可以有效地发挥资源的效率和效益。

1．社区卫生作为提供者与政府的合作伙伴关系

很多国家政府已经从直接提供卫生服务转向发挥指导作用。英国国家医疗服务系统（NHS）推行购买者和提供者分离的卫生政策，政府通过合同方式，引入竞争提高效率。这样做的目的是让市场机制充分发挥资源配置的积极作用，并通过政府恰当和有限的干预，改善卫生服务的公平和可及性。

在这种情况下，政府是购买者，社区卫生服务是提供者。社区卫生服务机构不隶属于某个政府的行政部门，切断了传统上的“血缘关系”。政府的作用从以往的命令和统治，转向现在的指导和治理。

社区卫生服务与政府之间具有共同的利益和目的，他们都是以加强社会公平，保证人民获得可及的基本卫生服务为己任。不过在两者关系中，各自保持本身的目的，政府对卫生服务发挥指导作用，监督服务质量，维护公平和健康的服务环境，并通过法律和行政手段，调节有关各方面的行为。社区卫生服务与政府可以采用购买服务协议的形式建立关系。

2．社区卫生作为竞争者与其他社区卫生服务之间的合作伙伴关系

社区内可以存在多个社区卫生服务提供者，从行业或机构发展的角度看，是社区卫生服务提供的竞争关系。但从人群健康的角度上看，又是合作的关系。社区卫生服务组织之间的共同利益在于人群健康，即改进人群的健康结果。不过作为竞争者也存在各自的组织利益或经济利益。这种关系通常为网络关系或协作关系。

3．社区卫生作为社区组织与其他社区服务的合作伙伴关系

由于社区卫生服务涉及广泛的服务领域，社区卫生服务可以涉及医学和卫生科学之外的领域。比如，民政方面的贫困救助，城建方面的无障碍设施，老年保健服务设施，文化和教育设施，体育运动设施，特定人群（妇女、儿童、外来工人等）服务设施，工作场所服务设施，居民委员会的各种活动等。

4．社区卫生作为初级保健与医学中心的合作伙伴关系

城市的社区卫生服务和医疗中心是构建区域医疗服务系统的两个主要组成部分，它们各自有自己的医学和卫生服务功能。它们的共同利益和目的是区域内人群的医疗卫生和人群健康。两者之间的关系往往通过转诊联系起来，并通过市场经济政策或政府指导来调节两者之间的服务关系。两者之间的合作关系对于城市卫生服务的健康发展至关重要，其中划定和规范各自服务的“特定范围”和相互关系原则，是伙伴关系的关键环节。

5．全科医学与其他社区卫生服务的合作伙伴关系

作为“六位一体”的社区卫生服务，全科医学是其中的核心，预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等服务同样是社区卫生服务不可缺少的内容。但全科医生不可能兼顾所有的服务，他们是以治疗服务为主的。在社区或区域内，存在其他的服务的提供者或专业机构。实际上的综合性社区卫生服务并不以机构边界划分。因此，从患者健康的角度出发，就存在于各种社区卫生服务提供者合作的情况，如疾病与预防控制专家、健康管理专家、健康教育和健康促进专家、计划生育和人口学专家等。