市场与公民社会在社区中的作用

一、功能社区

功能社区是与行政／地域社区相对应的概念，它的范围和边界不是政府的行政区划，也不一定是一个限定的地理区域，而是由特定的社会资本、特定的社区意识，以及特定的社会功能来决定的。它通过各种形式和大量的社区组织来实现其功能（李伟，2004），功能社区不强调“地缘性”，也不强调行政隶属，而是强调自己特定的社会资本，以及成员的社区意识。

1．功能社区与行政社区的关系

功能社区的发生发展是自下而上的过程，通过社区组织（或群众团体，如老年人协会、残疾人协会、青年社团等）共同参与社区的民主治理，体现以人为本思想。行政社区是自上而下的地域切割，并通过自上而下任命政府官员来实现社区的管理。

功能社区强调参与、自治、贡献，通过社区成员的积极参与，实现共同的发展目标。行政社区强调政府命令或指导，实现政府的目标和统治。

功能社区的资源来自社区本身的各个利益集团，不存在行政隶属的牵制，成员通过“社区归属意识”认同自己为其中一员，从而参与和贡献。行政社区往往被当作政府的下属或附属，成为政府的权力延伸，然而政府对行政社区的经费支持往往很少。

功能社区往往呈现扩张性，其成员也往往是社会中的某个特定人群。在信息时代，功能社区可以表现为虚拟形式，如互联网上的各种社区。行政社区具有地域的局限性，往往涵盖地理区域内的所有人群（全人群）。

在中国，政府在社区发展中占主导地位。行政社区（居委会和村委会）往往不具有任何管理权限，必须在政府部门、街道办事处的命令或指导下工作。虽然在法理上，社区工作人员认为自己是自治组织的一员，但实际上的做法却沾染行政化习气，具有潜意识的行政取向。

功能社区和行政社区不是不可协调的。在行政社区内可以有很多功能社区的活动，辖区内政府可以发现社区中积极因素，加以鼓励甚至投资引导，从而达到动员社会资源、弥补政府投入不足的目的。政府还可以做跨行政社区的合作，支持更大范围的社群力量发展。不过跨行政社区的合作往往受到政府管理体制的限制，往往需要提高政府层级（如从街道政府的支持转向区政府的支持）才能支持更大的功能社区。

发展功能社区既是发展基层民主的一个重要举措，也是动员社会资源发展社区事业（包括社区卫生服务）的战略。发展功能社区不是对抗行政社区，而是政府与公民社会之间的合作。政府自觉保障和支持社区自治，减少政府干预；社区依法规范自治行为、人民积极参与自治的社区建设，这是功能社区和行政社区共同发展的一个基本运行机制，也是和谐社区的一个标志。

2．中国几种功能社区模式

（1）社区民主自治：沈阳沈河区作为民政部的社区建设试验区，探索保障和规范社区民主自治。通过明确社区自治权、协管权、监督权、抵制不合理摊派的拒绝权，明确基层社区的基本功能。为提高居民民主参与意识，实行社区事务居民听证会制度，每个季度至少举办一次社区会议，就环境卫生、治安、环境改造、低收入保障、医疗服务、就业安置等方面请居民听证（中国网，2003）。

（2）社区物业管理：武汉百步亭花园实施市场化的物业管理与社会化的社区管理相结合的社区管理模式，业主委员会、工会、妇联、居委会等各类组织合作，不需要政府出资，通过倡导健康文明的生活方式、优美整洁的社区环境、邻里亲情的人文文化，建立居民的家园意识和参与热情，形成爱护环境、邻里和睦、昼夜安宁、团结互助、积极向上的道德风尚（经济日报，2002）。

（3）癌症康复俱乐部：“希爱林生命教育园”是福寿园（上海）公司支持的上海癌症康复俱乐部兴建的，这个俱乐部是上海癌症患者自救互助的纯民间组织，会员们在社会各界的关爱下经受住了生死考验，是一群值得敬佩的生命强者。“希爱林生命教育园地”的营造，是为癌症患者营造一个生命教育的优美环境，给生者更多对生命的感悟和达观，给逝者更多的欣慰，满足他们“把自己凋零的生命化为万物生长的大自然”的心愿。福寿园公司每年向市癌症康复俱乐部捐助人民币5万元，每年联合举办一次公益活动，为癌症俱乐部成员搭建一个哀伤辅导、生命教育的活动平台（俞凯，2006）。

（4）网上健康社区：随着信息技术的发展，出现了大量的互联网虚拟社区，这些社区往往通过学界、商界、政府之间的合作，发布卫生和健康信息、开设公共论坛，发挥信息交流平台的作用。

3．功能社区和行政社区在卫生服务上的协调和合作

我国绝大多数社区卫生服务中心是建立在行政社区基础上的。在发展以行政社区为基础的社区卫生服务的同时，不能忽视功能社区的存在和作用。

应当关注到功能社区在政策和服务上的双重意义。在政策上，功能社区的发展与和谐社会发展密切相关，因此发展功能社区与扶持公民社会有相似的政策意义。在服务上，功能社区发挥重要的补充作用，甚至某些作用是政府项目不能替代的。比如在老龄化社会中，老年人自发组织起来的社区活动（如晨练、唱戏唱歌、登山郊游、邻里照护、读书聊天、患者俱乐部、烹调交流等）无疑对老年人身体健康、心理健康发挥重要的社区支持作用，而这些社区组织的活动并不需要政府的直接投入。

在各级政府的支持和重视下，广泛动员社会参与，积极发展社区卫生服务，是改革城市卫生服务体系，促进城镇医疗卫生体制改革顺利实施，加强社区建设的重要环节（卫生部，2002）。功能社区的活动应该得到政府的支持和引导。这种支持可以来自两个方面，一个是行政支持，包括政府对有益和积极的社区活动的赞许和认可，肯定社区组织活动作为社会资本的存在价值，并给予直接的或间接的经济支持。二是技术支持，政府可以引导有关技术机构或人员参与社区组织的活动，使社区组织活动更科学和更有效益。

二、政府、市场与公民社会在市区中的作用

人们对这个问题最通常的理解是，市场产生效率，政府把握公平。在社区卫生服务的规划和管理中，必然的涉及选择市场机制还是选择政府干预的问题。在建立完善社会主义市场经济的宏观社会和政策环境中，很多人认为这种选择很难回答，因此我们从以下三个方面进行阐述。

1．政府在社区卫生服务中的作用

所谓政府的作用，即社区卫生服务中的政府规划、政策、投入和监督等干预措施，是通过政府的指令和主动的资源投入，来达到社区卫生服务可及、有效、公平和质量的目的。在我国，曾用“僵化”来比喻“计划”，这是因为我国长期实行计划经济体制给人们带来的印象。的确，指令性计划比较容易在集权式的政府下实行，在资源极度匮乏的时期，政府通过指令来调节社会和经济秩序，往往是相对好的选择，西方工业化国家在第二次世界大战期间，以及我国20世纪50～60年代，均采取了政府干预的手段。

政府对社区卫生服务的政策和干预是一种自上而下的过程，因此不可避免地存在“粗放”或“一刀切”的特点。鉴于各地的社会经济和文化特征不同，同时因为政府对局部情况的分析不足，因此造成政策干预的“原则正确，适用不良”。政府的社区卫生服务政策的本意是“为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务”，不过这种社会价值往往并非政府干预社区卫生服务的惟一原因，它可以涉及政治价值（如我国把社区卫生服务作为和谐社会的一个组成部分；澳大利亚20世纪70年代初工党把建立全民医疗保障Medicare和社区卫生服务纳入政治改革进程）、经济价值（如我国把社区卫生服务看成解决看病贵的途径之一；西方很多国家把发展基本医疗服务作为减缓医药费用上涨的策略之一）。

我们把新中国成立后到1978年前的中国划分为计划经济时代，政府通过各种指令（以及运动）来促进基层的医疗卫生服务，包括合作医疗、赤脚医生、红十字站、乡镇卫生院和街道医院、以医院为中心扩大预防、地段保健、城市支援农村、知识青年上山下乡等。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》确定了发展社区卫生服务的战略之后，国务院、中央各部委、各地方政府相继出台了大量的政策文件，“坚持社区卫生服务公益性质、坚持政府主导、坚持区域卫生规划、坚持公共卫生和基本医疗并重”。可以说，政府“有形之手”在我国社区卫生服务政策和管理中发挥了最关键的作用。

2．市场在社区卫生服务中的作用

所谓市场作用，即依靠竞争和价格杠杆来配置资源，以期获得有限资源的高效率和低成本。在长期实行政府干预的卫生体制中，引入市场机制，的确可以在一定程度上克服政府计划的官僚、怠慢、低效等弊病。西方国家20世纪40～70年代主要采取的是市场经济体制。

改革开放后“姓社或姓资”的政治争论与“计划或市场”这种工具选择脱钩，在卫生领域开始逐渐探讨和引入市场工具来进行资源配置和管理，最典型的就是绩效工资、乡镇卫生院改制、开放新药和医疗设备服务价格等。社区卫生服务中心管理者最有效的激励手段，就是采用“承包”或“按项目收费”的方法，鼓励医务工作者提供更多的服务。对于政府来说，“让市场去做”可以节省大量的管理成本，只需要维护有利于市场发展的环境。但市场这只“无形之手”并非经济理论所说的那样完美，这是因为市场机制发挥作用需要有前提条件，如病人与医务人员有同等的信息，包括服务价格和质量。医务人员的趋利行为会加剧卫生服务的不公平性，医生和护士往往不愿意开展经济回报低的预防保健和基本医疗服务。

我国政府认识到“过度使用”市场手段会带来社区卫生服务的畸形发展，故不断调整政策，加强政府干预，来克服社区卫生服务中的市场失灵，最近实施的“社区卫生服务收支两条线”就是一个典型的例子。值得注意的是，某些地区的社区卫生服务人员因新政策缺乏无形之手的推动，变得低效率，社区医护人员不稳定或流向大医院，寻求更有效率的经济回报，同时病人也趋向于到大医院就诊，以便得到及时和有效的服务。这个例子中可以清楚地看到市场的作用所在，它不因政府干预力度加大而消失或减弱，而是通过“反作用力”来抵消政府干预的效果。

3．公民社会在社区卫生服务中的作用

在现实社会中几乎没有纯粹的政府计划或纯粹的自由市场。政府干预和市场调节这两只有形与无形之手，一个在明处一个在暗处，这不是一个“二选一”的工作，而是综合利用的过程。市场和政府没有谁替代谁的问题，而是应该各司其职，各得其所。纵观世界各国社区卫生服务的发展过程，可以清楚地发现政府与市场交叉使用的情况，只不过起点或基础不同而已。各国社区卫生服务的进化过程不外乎在市场为主的系统中加入一些政府计划，或在政府为主的系统中加入一些市场作用。澳大利亚1970年建立全民医疗保障制度后，并没有消除市场的作用，结果是Medicare保障每个居民获得基本医疗服务和住院服务，私人医疗保险给有支付能力和愿望的人提供更好的住院条件和减少排队时间。英国采取购买者和提供者分离的改革政策，促成英国国家医疗服务系统（NHS）内部竞争。美国医疗照顾计划（Medicare和Medicaid）和医疗补助计划（美国补助医疗保险）关注老年和穷人的医疗服务，而把大多数人的医疗保障交给私人医疗保险公司。德国在传统的疾病基金体制上，引入被保险人自由选择基金的改革。

应该注意的是，政府和市场在社区卫生服务上的作用消长，是相关利益集团的长期磨合、合作、妥协的结果。政府和市场作为政策工具，都是双刃剑，都有失灵的存在。因此无论是政策制定者或服务管理者，都应该避免让自己的认识走极端。

在争论政府与市场作用的同时，也有很多人在探讨“第三支力量”的调停作用。其中公民社会的作用备受瞩目。所谓公民社会，是独立并超过国家形态的规范性社会组织，成熟的公民社会能调解公民个人利益与国家利益之间的冲突。公民社会的兴起与经济全球化和政治民主化进程密切相关，是国家管理方式从统治转向治理的一个标志。公民社会的意义在于社会力量拥有一个自主领域，独立于政府和市场，限制国家的随意干预和市场的为所欲为。

公民社会在社区卫生服务中愈发显现出重要意义，因为社区卫生服务不同于高度“机构化”的医院服务，它是编织在社会网络中的，涉及每个社区组织、家庭和个人，因此它的存在和发展与社群力量和人民参与程度密切相关。公民社会是社区卫生服务发展的社会资本。

涉及社区卫生服务的公民社会组织有很多，包括医生群体、护士群体、照顾者群体、病人群体、学术群体等。他们之所以存在并发生作用，是因为他们代表自己的主张和利益。成功的公民社会在于是否有发表建设性意见的话语权、是否有积极参与并提供贡献的愿望、是否有培育社会群体力量的民主环境。

一个没有公民社会参与的社区卫生服务计划，很有可能是不平衡的和不公平的计划，也极有可能是个不可实施或失败的计划。在强调以需要为导向，以病人为中心的社区卫生服务中，如果没有社区和公民社会的参与，则无法把原则付诸现实。

政府对公民社会力量的扶持，给予发展的空间，是成功的公民社会的一个重要条件。我们不可能让政府或市场让位于公民社会，而是要让公民社会在市场和政府的博弈中扮演调停者的角色。在这个三角关系中，没有绝对权力，每个力量既制于也受制于其他两个力量。