痛风和高尿酸血症

痛风是由嘌呤代谢紊乱，体内尿酸产生过多或排泄减少致血尿酸增高，过量尿酸在肌腱、关节及周围组织沉积，以复发性急性关节炎和痛风石形成的一组疾病。

【诊断要点】

1．易患人群　多见中老年男性，女性仅占其中5%，主要为绝经期妇女。如患者仅有血尿酸增高而无症状，则称为高尿酸血症。

2．急性痛风性关节炎　起病急剧，一般无先兆夜间突发关节疼痛，呈进行性加重，性质为跳痛，剧痛或压榨性痛。以下肢单个关节受累多见，如足趾的跖趾关节最常受累，以下依次为足弓、踝、膝、腕、手指和肘关节，病情严重或晚期可累及多个关节。一般受累关节越靠远端，症状越典型。很少累及肩、髋、骶髂、胸锁、下颌关节。局部肿胀、发热、潮红及明显触痛，受累关节类似急性感染。一般无全身症状或伴有发热、寒战。不经治疗1～2周可自行缓解，局部仅留下皮肤色泽改变、脱屑和瘙痒、间歇期无任何症状。外伤、疲劳、情绪紧张、感染、过饱及进食富含嘌呤的食物、饮酒以及使用利尿药、胰岛素、青霉素等药物均可诱发痛风急性发作。

3．痛风石　尿酸盐沉积于皮下组织，局部形成结节，常见于耳轮皮下，也见于四肢其他部位。大小不等，呈圆形或椭圆形突起，破溃时可有血色糊状尿酸盐结晶漏出，肉眼有时可误认脓液，镜下呈细针样结晶。

4．肾结石　肾结石中尿酸结石约占10%，有些痛风患者仅表现泌尿系结石，引起肾绞痛、血尿。腹部X线平片不显影，肾盂造影或超声检查可发现结石。高尿酸血症、酸性尿、脱水时尿浓缩是尿酸结石形成的3个危险因素。

5．痛风性肾病　起病隐匿，尿浓缩功能下降，并有中等量的间歇性蛋白尿。肾功能进行性下降与老年、高血压、肾石症、肾盂肾炎有关，而高尿酸血症并不是肾功能恶化的危险因素。急性痛风性肾病起病急，由于尿酸盐沉积于肾间质及肾小管内，肾小管被堵塞，导致少尿型肾衰竭。多发生于严重高尿酸血症服用增加尿酸排出药时，或发生于肿瘤化疗、放疗后。

6．实验室检查　①血尿酸增高，男患者多＞446μmol／L（7．5mg／dl），女患者多＞387μmol／L（6．5mg／dl）；②急性痛风性关节炎发作时ESR加快；③痛风石破溃物镜下可见针状尿酸盐结晶；④受累关节X线平片可见骨骼有圆孔样缺损及穿凿样改变；⑤痛风性肾病可有尿蛋白，X线和B超检查有肾盂积水，合并泌尿系感染，最终有氮质血症及尿毒症。

【急救处理】　治疗原则：减少含嘌呤食物；减少尿酸生成；促尿酸自肾排出。饮食治疗为避免吃含嘌呤高的食物，如动物内脏、沙丁鱼、牛肉、瘦猪肉、蛤、坚果、豆类、菠菜、菜花等。

1．抑制尿酸合成　别嘌醇口服，开始100～300mg／d，分次服。尿酸正常后渐减至维持量，50～100mg／d。可有胃肠道反应如腹痛、腹泻和转氨酶升高。

2．促进尿酸排出　丙磺舒口服0．125～0．5g，2～3／d，当血尿酸减至正常时改为维持量，0．5g／d。苯磺唑酮25mg口服，2／d。视需要可增至100mg，3／d。苯溴马隆（痛风利仙）1次用药可持续48h，开始剂量为25～50mg，最多可用150mg，维持量为50mg，隔日1次。该药偶有胃肠道反应，患者耐受性好。

3．关节炎急性发作时的治疗

（1）秋水仙碱：开始口服每小时0．5mg，或每2h1mg，直到出现症状缓解或有恶心、腹泻时停用。总量一般为4～6mg。由于该药有胃肠道反应、损害肝肾功能、抑制骨髓等不良反应，不宜作为门诊治疗急性痛风的首选药物。

（2）非类固醇类抗炎药：①吲哚美辛（消炎痛）：25～50mg，3／d。缓解后减为25mg，3／d。目前已作为门诊控制痛风急性发作的首选药物。不良反应有胃肠道反应、皮疹、白细胞减少等。亦可用吲哚美辛栓剂50～100mg，肛门内用药，每晚1次，胃肠道反应小。②双氯芬酸（扶他林）25mg口服，3／d。肝肾功能受损或有消化性溃疡病史者慎用。③布洛芬缓释胶囊0．3g口服，2／d。对肾功能影响小，胃肠道反应轻。

（3）肾上腺皮质激素：在急性痛风性关节炎发作症状严重，上述药物不能使用时，可选用泼尼松10mg口服，3／d。2或3d症状缓解后减量。

（4）在急性痛风性关节炎发作时：降低血尿酸药物如同时使用，对急性炎症不但没有治疗作用，反而造成症状反复，只能在急性炎症完全控制后方可使用。

4．碳酸氢钠的使用　适用尿pH＜6．0的痛风患者，使尿液中的尿酸处于游离状态，随尿排出体外。尤其在急性痛风性肾病、显著的高尿酸血症或服用促进尿酸排泄的药物时，应用碳酸氢钠可预防肾小管内尿酸盐结石的形成。用药量取决于尿pH值的改变，以保持尿pH在6．5～6．8为宜。每次2～3g，3／d。

此外，要多饮水以稀释尿液；要限量蛋白和低脂饮食，避免饮酒；如合并高血压者应降压治疗。