胫骨关节炎最佳治疗方法

先天性胫骨假关节可能是与局部骨纤维变性或骨膜纤维瘤有关的病理性不愈合骨折。骨折后无骨痂形成，随后发生骨不连和假关节，可同时合并腓骨的骨折或假关节。临床多以小腿弯曲畸形或活动异常就诊，绝大多数无明显外伤史。临床发病率无性别差异，大多单侧小腿发病，常见于出生时或1岁以内，以胫骨中下1／3交界处最常见，局部皮肤可伴有色素沉着斑。

图5-14　骨盆X线正位片

示双侧髋内翻畸形，干骺端-骨骺发育不良所致

【影像学检查目的和方案】

1．影像学检查目的 明确小腿活动异常原因，协助临床诊断并确定治疗方案。

2．影像学检查方案 X线平片作为首选影像学检查方法，可作出提示性诊断或明确诊断。CT和MRI一般少应用。MRI可用于观察胫骨假关节周围软组织结构情况。

【影像诊断】

1．诊断依据

（1）X线表现为胫骨骨质中断不连续，断端骨质增生硬化并可有成角畸形（多向外侧成角），两断端变尖或远侧断端变尖插入杯口状增宽的近侧断端内，类似关节形成。总之，儿童胫骨骨干骨质中断不连续，断端骨质增生硬化变尖或形成假关节而无骨痂形成即提示先天性胫骨假关节诊断（图5-15）。

图5-15　先天性胫骨假关节

胫骨X线正位片示胫骨骨干弯曲，骨质中断不连续，断端骨质增生硬化并形成假关节

（2）MRI表现缺乏特征性，常表现为胫骨骨皮质信号中断，局部骨髓腔信号异常，常可见少许软组织信号。局部常无骨膜反应，周围软组织改变常不明显。

2．鉴别诊断

（1）胫骨外伤性骨折后不愈合：临床有明确的暴力性外伤史，骨折处常伴有骨痂形成，断端增生硬化形成假关节。

（2）胫骨其他病理性骨折：骨折局部伴有其他基础性病变如嗜酸性肉芽肿和骨囊肿等的影像学表现。

【治疗原则】

促进假关节骨性愈合，改善肢体功能，预防畸形。

【治疗方案】

先天性胫骨假关节的治疗方法很多，尚无一种理想的治疗方法可以完全解决先天性胫骨假关节所有的问题。很多方法早期效果好，后期多复发。

1．新生儿期的治疗 单侧小腿弯曲的患儿，小腿X线平片显示胫骨骨干局部变细、增生硬化时，即使尚未形成假关节，亦应作为此可疑病例处理，直至否定该病为止。为防止外伤而造成骨折后形成假关节，应行石膏或支架外固定进行保护。若MRI上发现软组织信号而尚未形成假关节时，应及早行软组织刮除和植骨术，越早治疗，效果越好。

2．较大儿童期的治疗 该病一旦形成假关节，多数学者认为不做植骨手术不可能获得愈合。目前应用较多的手术方式包括吻合血管的腓骨移植术、髓内棒固定加表面植骨术以及采用Ilizarov技术进行恢复骨骼力线、局部加压和肢体延长术。特别是带血管的腓骨游离移植术，被认为是治疗先天性胫骨假关节最安全的技术，从愈合率和愈合速度上看也是目前最值得推荐的术式。

【预后和随访】

术后一般需观察到青春发育期后，不再形成假关节才算真正的治愈。近年来该病的治疗效果有了显著的改善。

若选择吻合血管的腓骨移植术，术后3～6个月要给予可靠的石膏外固定，亦可采用外固定支架制动。何时去除外固定要以局部骨愈合为参考依据，发现移植骨断裂应重新固定，对长期固定而未能愈合者要查找原因，酌情再次手术。对已达到骨性愈合者，1年内需注意保护，逐渐增加活动量。

术后每个月复查X线平片，观察移植骨骨性愈合的情况、有无移植骨骨折、是否出现移植骨的吸收及假关节再次形成、原有胫骨成角畸形有无再发，了解胫骨远端骨骺发育情况等。此外应定期复查踝关节正、侧位X线平片，了解有无腓骨远端向上移位并继发距骨外翻畸形。