（一）初诊病历书写要求
1.时间和科室 年－月－日，××科。
2.主诉 扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3.现病史 确切记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。要求突出重点和特点。
4.既往史、个人史、家族史 对重要的、与本病有关的病史应扼要记录，包括与现病史有密切关系的阴性病史。
5.体格检查 要全面且有重点地检查并记录阳性体征，与主诉有关地常规查体不能漏项。
6.诊断或初步诊断 将确定的或可能性最大的本次疾病按主次列出，临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。不能明确诊断的应写出待查，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
7.处理意见
（1）需做的辅助检查项目。
（2）所用药品（名称、剂量、具体用法等）。
（3）各种治疗方法。
（4）出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将内容复写记录在病历里。
（5）向患者交待的注意事项（生活饮食注意事项、休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）。
（6）向患者或家属交待病情：对患者实施手术、特殊检查（治疗）时，患者及家属知情同意后在病历或知情同意书上签名注明意见；请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示；会诊科室医师会诊的检查情况及处理意见等。
8.医师签名 能辨认的全名。
（二）复诊病历记录
1.时间和科室 年－月－日，××科。
2.主诉及简要病史 对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。
3.体格检查 重点检查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的体征。
4.辅助检查结果 对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
5.诊断 无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断。
6.处理意见及医师签名 同初诊。
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