开胸术前准备

胸部外科疾病的临床症状均不尽相同，有的甚至无明显症状。开胸手术对机体的呼吸系统和循环系统均产生一定影响，生理上亦会出现不同的改变。因此，细致的手术前准备和术后完善处理，最大限度地减轻手术对机体的影响，使患者尽快恢复至为重要。

一、详细询问病史

不同年龄的患者罹患不同种类的胸部疾病，尤其是胸部各种肿瘤的发生率在不同年龄变化较大。详细询问病史及家属中有关胸部疾病的情况，对于正确诊断和处理有着特殊的价值。

例如儿童往往发生先天性畸形性疾病，如胸腺区软组织阴影大多数为胸腺囊肿或单纯胸腺增生肥大，很少发生胸腺肿瘤。发生在成人的胸部肿瘤更多的是肺癌、食管癌和纵隔恶性肿瘤。成人前纵隔肿瘤以胸腺瘤多见，并往往伴有重症肌无力。纵隔神经纤维瘤合并全身神经纤维瘤，称为弥漫性神经纤维瘤病，此类患者常有遗传性家族病史。

呼吸系统肿瘤多出现呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血和胸痛。食管癌或贲门癌患者常述进食哽噎感或吞咽困难。无论纵隔肿瘤是良性或恶性，或何种何处纵隔肿瘤，也无论患者年龄大小，由于纵隔内有限的空间，均可因肿瘤逐渐长大压迫周围脏器和组织，出现胸闷、憋气、胸痛、心悸、气短、咳嗽等非特异性症状，有时出现较少见的症状，例如吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉综合征、循环系统障碍和脊髓受压的症状和体征。某些纵隔肿瘤可以分泌激素，出现某些并发症，如胸腺瘤可并发重症肌无力、纯红细胞障碍性贫血和低γ球蛋白血症。胸腺类癌可有库欣综合征。某些特殊症状常提示某种肿瘤，如患者咳出毛发或油脂样液体，可能患有良性畸胎类肿瘤。病史中有发作性高血压，应想到纵隔嗜铬细胞瘤存在可能。

二、全面体格检查

胸部病变患者在体格检查时，除详细检查胸部以外，还应注意全身检查，以发现某些阳性体征。包括扪诊颈部、锁骨上区以及周身浅表淋巴结有无肿大。淋巴结肿大对于胸部恶性肿瘤诊断，特别是肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤的诊断有极大的帮助。颈静脉怒张、上肢静脉充盈或肿胀等提示上腔静脉梗阻。肺呼吸音减弱或消失提示胸腔积液、积气或肺不张。只有在详细掌握以上病史和全面体检之后，依据患者的症状、体征，初步判断胸部哪个系统的疾病，若为肿瘤，其可能存在的位置，从而选择相应的辅助检查和必要的化验检查，进一步做出确切诊断。

三、辅助检查

1．实验室检查

（1）胸部病变手术前常规化验检查：手术前常规化验检查包括血常规、血小板计数、出凝血时间测定、凝血酶原时间测定、尿及粪便常规检查，肝功能测定、血浆总蛋白量、尿素氮、非蛋白氮、钾、钠、氯、二氧化碳结合力，以及血糖、尿糖测定。

（2）血清学特殊检查：查体时发现患者有高血压，胸部影像学检查确定有无纵隔肿瘤影，同时检查血、尿中儿茶酚胺水平及尿中香草扁桃酸（VMA）水平，以排除纵隔嗜铬细胞瘤。怀疑纵隔非精原细胞性生殖细胞性肿瘤，应检查血清β-绒毛膜促性腺激素（HCG）和α-甲胎蛋白（AFP）的水平。

2．影像学和其他辅助检查　大多数胸部疾病在胸部X线正侧位片上可有阳性发现。胸部X线平片可以初步显示胸部病变的部位、大小、有无钙化等征象。透视下可以观察到肿物形态随呼吸或吞咽的改变，有无搏动及与周围结构的关系。如果病变侵及膈神经，可以看到患侧膈肌出现矛盾运动。胸部CT平扫和增强扫描可以更清晰地显示胸内病变的特点，特别是肿瘤的界限、血供及与周围脏器的关系。某些原发性纵隔肿瘤或囊肿，具有典型的或特征性的CT表现，可以避免不必要的活检或其他检查。上消化道吞钡造影对食管贲门病变的诊断具有重要价值。磁共振成像检查（MRI）可以从横轴、冠状位和矢状位三维立体角度对纵隔肿瘤的形态作出全面正确判断，对计划和指导手术有重要的意义。目前对于纵隔原发性肿瘤和囊肿的诊断，增强CT扫描和MRI检查已经替代了动脉或静脉血管造影检查。只有在需要更为确切地了解血管受累程度以及侧支循环情况下，方选择血管造影检查。胸部病变的超声检查应用范围有限，目前多用于超声引导下定位进行穿剌活检。超声内镜检查也逐渐应用于胸外科临床，但是对胸外科疾病的诊断作用积累的经验尚不多。放射性核素扫描主要用于排除胸部恶性肿瘤有无骨骼受累，其他包括确定肿物是否为胸骨后甲状腺肿以及肿物的大小、范围。放射性核素扫描检查对肾上腺以外的嗜铬细胞瘤的定位诊断具有特异性和灵敏性。

四、术前特殊检查

1．肺功能检查　术前测定肺功能有助于了解患者的呼吸功能，判断患者耐受开胸手术的能力。临床上较常用的是肺通气功能测定，根据用力肺活量测定结果判断有无限制性通气障碍，用残气量测定结果判断有无肺气肿，用时间肺活量测定结果判断有无阻塞性通气障碍等。必要时还需进行动脉血气分析，有小气道功能障碍时，还需测定肺的弥散功能。

2．心电图检查　原则上胸部疾病手术前均应进行心电图检查，以明确有无合并心脏疾患。曾有心脏病史或怀疑合并心脏疾病时，需要进一步做超声心动图检查，确定心脏病变的性质和程度，以及对开胸手术的耐受性。

3．肾功能检查　胸部疾病，尤其有内分泌功能的肿瘤，分泌的激素或代谢产物可影响患者肾功能，出现肾功能低下或不同程度的肾功能损害。某些麻醉药或围手术期用药经肾解毒或排泄，这些药物可能使已有损害的肾功能下降或加重。根据术前肾功能测定结果，选择适宜的麻醉用药及术后用药，以免加重肾功能损害。同时，对术前已有肾功能低下的患者，术后应密切监测其肾功能，充分做好保护或抢救肾功能的准备。

4．内镜检查　胸部疾病中，呼吸系统和消化系统疾病开胸手术前，均需进行内镜检查，以进一步明确诊断和病理诊断。肺癌患者术前，若发现纵隔淋巴结肿大，有时还需进行纵隔镜检查以确定肺癌分期。纵隔病变很少需要内镜检查。

五、心理准备

胸部疾病外科手术可以解除患者的病痛、恢复健康，同时，开胸手术本身是一种创伤，也会给患者带来身体和心理方面的痛苦和压力。术前医护人员与家属要共同做好患者思想工作，进行充分的心理上准备，增强患者战胜疾病的信心，使患者和家属解除顾虑，以乐观的态度对待手术治疗。术前精心制定手术方案，建立相互信赖的医患关系。以诚相待取得患者及家属的密切配合，是保证手术顺利进行、平稳度过围手术期的重要条件。

六、输血与麻醉的准备

胸部疾病因其位于胸腔内的特殊位置，相邻众多重要内脏，手术复杂，风险较大。无论是肺部肿瘤、食管肿瘤或粘连较重纵隔肿瘤，解剖时出血较多，如果肿瘤侵及心脏、大血管，手术难度更大，术中失血更多。因此，术前对于手术的难度和范围要有充分估计，备足血量。并在手术前建立良好的输血、输液通道，保证手术中急需之用。麻醉师术前应详细复习病历并访视患者，与手术医师共同研究，选择合适的麻醉方法。对需要做单侧肺通气患者，应选择双腔气管内插管。