肺曲霉菌球

一、基本概念

1．定义　肺曲菌球是肺部曲菌感染的类型之一，由曲菌感染引起局限性孤立性肿瘤样病变，系菌丝块、孢子在体内繁殖并混杂纤维蛋白和上皮细胞形成的肉芽肿或炎症性脓肿。

2．发病原因及机制　多种曲菌广泛存在于自然界，一方面人们利用曲菌发酵食品，如酱油、酿酒，同时曲菌也可引起食物、谷物霉坏变质，引起中毒。某些职业，如鸟禽饲养、酿造、制革、牧草和农业接触发霉稻谷的工人可以感染曲菌。空气中也存在大量曲菌孢子，秋冬季储存谷草发热霉烂时更多。最常见致病的曲菌是烟曲霉菌，普通人吸入曲菌孢子并不足以致病，当机体免疫力低下时吸入大量曲菌孢子，可以引起急性气管、支气管炎或肺炎。因此，最常见曲菌感染的部位是肺，致病条件是机体存在基础疾病，继发性免疫功能低下，或肺本身有原发病灶，如糖尿病、恶性肿瘤、血液病、肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌、烧伤、器官移植、重度感染或应用免疫抑制药。除了肺脏外，全身其他脏器也可罹患曲菌感染，如中枢神经系统、骨骼系统、泌尿系统、心以及耳鼻咽喉等。

曲菌感染的病理改变为曲菌内毒素造成组织坏死，出现急性炎症反应，呈局灶性浸润、实变，伴坏死或脓肿形成，慢性期表现为非特异性肉芽肿。曲菌侵入呼吸道，菌丝可穿透支气管壁，形成急性坏死性化脓性肺炎，细支气管内充满脓液，肺实质内有菌丝所致炎症而形成的白色小结节。晚期受累肺部发生纤维化。曲菌侵入血管可造成血源性播散。若曲菌侵入肺空洞性病灶，如肺结核空洞、囊性支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺癌空洞，菌丝则可在空洞内繁殖储积，菌丝与纤维蛋白和黏膜细胞以及坏死物缠绕形成团块，即为肺曲菌球。

二、临床表现

临床上可分为4种类型。

1．变态反应型　对曲菌高度变态反应体质者，吸入大量曲菌孢子后，阻塞细小支气管，引起短暂性微小肺不张，远端肺部出现反复游走性浸润，吸入孢子后数小时即可发生哮喘、低热、咳嗽、胸痛、咳痰、甚至痰中带血。胸片可见游走性浸润影。脱离曲菌接触后，1周左右症状自行消失，皮质激素治疗有效。

2．肺曲菌病　主要是继发性全身或局部免疫力降低的患者，吸入曲菌孢子后，曲菌菌丝在支气管黏膜上生长，但不侵入管壁，产生支气管肺炎，黏膜炎症轻微，临床可有咳嗽、咳痰、低热。严重者曲菌可侵入血管，造成微小血栓，导致急性坏死性化脓性肺炎，表现高热、咳嗽、咯血，咳棕色痰栓或脓性痰。慢性肺曲菌病可类似肺结核病，X线胸片上显示多发结节状或片状阴影。

3．肺曲菌球　如上面病理改变中所述，由菌丝、孢子和坏死物在肺空腔内形成球形团块。X线胸片显示肺空洞内存在圆球形肿块，其上冠以半月形或新月形透亮带，为曲菌球“呼吸”之用。球形物可随体位改变而移动，但是新月形影永远位于肿物上方。曲菌球不与支气管相通，患者多无临床症状，痰中也常常不能发现曲菌菌丝。若相通则出现刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血。

4．播散型　在机体原有疾病造成免疫功能低下的基础上，曲菌可以通过血行播散，引起全身各器官的曲菌感染，如肾、脑、肝、心、骨骼等，造成全身播散型曲菌病。

三、诊　断

与胸外科有关的曲菌疾病是肺曲菌球，胸部X线表现为肺空洞性病灶内孤立球形结节影，直径2～7cm，边界多光滑，可有分叶，球体在空洞内可移动。CT片上主要表现在薄壁空洞内有游离的曲菌球，其位置随重力、体位而变更。球体上方的新月形空气带永远位于球形灶上方。可伴肺门淋巴结肿大。

曲菌球与支气管不相通，无临床症状，痰中很少能查出曲菌菌丝，若与支气管相通，患者可有咳嗽、咳痰，有时痰中能发现菌丝，找到菌丝对诊断有重要价值。痰曲菌培养一般无临床意义。

职业史可作为诊断参考。

四、治　疗

1．治疗原则　肺曲菌球多继发于其他肺部疾病，若经内科治愈相关疾病，曲菌球也可痊愈。但是，在原有肺空洞病变基础上继发的曲菌球，因病灶灌注差，抗真菌药物很难渗入其内，药物治疗效果很差。如出现反复大量咳嗽、咳痰、咯血、合并感染等症状，则需手术处理。一般认为，只要肺曲菌球诊断成立，患者全身情况允许，应进行手术切除，以免发生大咯血等合并症。

2．手术适应证

（1）诊断成立，全身情况允许，应行手术切除。

（2）症状明显，有咯血或反复感染，手术切除。

（3）不能除外肺癌和其他外科病变，也应行手术处理。

（4）切除曲菌球病灶有益于原有基础疾病的治疗。

3．手术禁忌证

（1）出现大咯血，尚未有效控制。

（2）无临床症状、病变范围较小，药物治疗效果良好。

4．手术技巧　手术切除范围视病变大小、严重程度和基础疾病病情而定。通常需做包含曲菌球在内的肺叶切除术，偶尔可做肺段或楔形切除术，尽量避免全肺切除以保留较多的正常肺组织。

5．术后处理　同肺部手术。术后注意抗真菌药物的合理使用，有基础疾病者手术前后应进行相应治疗。

五、评　论

1．典型的肺曲菌球病例诊断不难，关键是要想到它存在的可能。影像学的特点是肺空洞性病变内存在圆球形结节影，其上方有半月形或新月形透亮带。球形物漂浮在空洞内，随体位改变而移动，但是新月形透亮带永远位于球形物上方。既往行正侧位X线胸片投照后，再行侧卧位横照，观察新月形透亮带的位置。现在，CT扫描能很清楚地显示这一特点，即先行正常仰卧位CT扫描，然后再改为俯卧位CT检查，即可显示空洞内的球形物以及其上方的新月形透亮带。此外，职业史和既往疾病史也有助于该病的诊断。笔者曾诊治1例年轻患者，详细询问病史，发现他曾喂养了多只鸽子，以后出现呼吸道症状才来院诊治。在临诊的患者中，绝大多数有了症状才来医院就诊，由此发现了先天性肺囊肿，或支气管扩张等疾病。有的则是陈旧性肺结核患者，经治多年已经“愈合”，但是近来出现咯血，抗结核治疗无效，结果发现肺结核空洞及其内的球形物。在临床表现方面，我们强调咯血这一症状，这是许多患者来院检查的主要原因，曾有人报道患者反复咯血50～500ml。单纯咳嗽、咳痰症状多被诊为支气管炎或肺部感染，未能引起临床医师的注意，也未行必要的影像学检查。所以，对于患者有咯血症状时应给予足够的重视。

2．对肺曲菌球患者采取哪种手术方式，理论上，可以行肺楔形切除或局部切除，但因为肺曲菌球多在原有肺空洞病变基础上继发机会性感染所致，因此，临床医师多行肺叶切除，切除了肺曲菌球病灶，同时也处理了肺原发性疾病。除非曲菌球很小，且位于肺的周边，楔形切除即可达到治疗目的。在肺结核空洞病变基础上，继发曲菌球，处理有时需要斟酌。曾有1例年轻女性，长期结核病史，近期咯血发现肺球形肿物，CT显示为肺结核空洞内球形影，临床考虑为肺曲菌球，建议行手术切除。外科意见患者因肺结核已行肺叶切除，再次手术需做一侧余肺切除。手术过程较困难，再次手术粘连重，渗血多，应有充分准备。

3．在肺曲菌病的分类上，第一类为变态反应型，多在首次接触曲菌时发生，通常在呼吸内科遇到。我们曾治疗1例肺曲菌球行肺叶切除后不久即发生变态反应，排除了输入液体和其他原因，经本院皮肤科确诊为曲菌所致。患者为一中年男性，患右上肺结节，在原有肺空洞病变基础上继发曲菌感染。术前曾有间断咳痰及咯血。行右上肺叶切除，手术过程无特殊。术后第1天患者出现不明原因哮喘，胸闷，憋气，咳嗽，皮肤出现大小不等荨麻疹。胸片仅显示部分浸润影和术后改变。经输入皮质激素、抗变态反应药物，方逐渐缓解。本院皮肤科会诊排除了其他致敏原，最后确诊为曲菌变态反应。术后1周患者完全恢复。

4．术后是否必须应用抗真菌药物，目前各种意见不一。既往对两性霉素治疗真菌感染寄予了很大希望，但是结果并非如愿。尤其与外科治疗有关的曲菌感染，如曲菌球、曲菌性胸膜炎等，药物治疗的作用如何，尚存在争论。现在有氟康唑类抗真菌药，效果较好，但是用药时间较长，至少应用2周。按照内科医师意见，外科切除后还必须至少应用2周抗真菌药物。外科医师对此提出质疑，曲菌球是继发机会性感染，感染灶已经彻底摘除，无必要也无指标确定药物的效果。但是缺乏有力的证据来说服。外科在摘除病变之后，仍需按内科医生意见执行，抗真菌治疗2周。