胸导管损伤

一、基本概念

锐性伤或钝性伤均可造成胸导管损伤，如子弹、弹片或刀具等颈部穿入伤，交通事故钝性撞击伤、挤压伤。但是，临床上外伤造成的胸导管破裂并不多见，大多数是医源性的，因胸外科手术损伤胸导管引起，如纵隔肿瘤摘除，肺癌全肺切除，食管癌切除弓上吻合或颈部吻合，心脏大血管手术中动脉导管切断缝合术、主动脉缩窄切除、大血管转位矫正术等。

外伤导致胸导管破裂，乳糜泄漏进入胸膜腔，形成乳糜胸。胸导管始于腹腔内的乳糜池，收集横膈以下躯体、躯体上部和头颈部左半侧的淋巴。胸导管于胸12水平经主动脉裂孔穿过横膈进入胸腔。在胸腔内胸导管位于脊柱表面、食管之后，降主动脉与奇静脉之间中点偏右，全长45cm，不充盈时直径约为2mm。在胸5水平它斜向左方，于主动脉弓后方上行，进入左后纵隔，向上达颈根部，汇入左颈静脉与左锁骨下静脉交点。约80%人群具有单一胸导管，部分人胸导管可有2、3或4分支变异，进入静脉系统的位置也可有不同。人体摄入脂肪的70%通过淋巴系统吸收并经胸导管进入血流，曾有人测定24h乳糜液可达2 500ml，流速为14～110ml／h。

乳糜液内含有大量的水分、电解质、脂肪、酶、脂溶性维生素和细胞，一旦发生乳糜瘘，可导致严重代谢紊乱，免疫力降低。大量乳糜液积聚在胸膜腔，造成肺萎陷，肺活量减低，纵隔移位，静脉回流受阻，产生一系列呼吸循环功能障碍。

二、临床表现

锐性伤所致胸导管损伤多为伤后出现大量胸腔积液，患者可有相应的临床症状，长期大量乳糜液丧失，将造成患者营养不良，体质消耗以致极度衰竭。钝性伤所致乳糜胸，在伤后短期乳糜积聚在纵隔内，形成纵隔乳糜肿，以后随其增多终将穿破纵隔胸膜，形成乳糜胸。

医源性损伤胸导管，手术后胸膜腔每日引流量不但不减少，反而日渐增加，达700～800ml，甚至更多。患者逐渐出现营养不良。禁食情况下，由于乳糜中脂肪含量少，乳糜胸的胸膜腔引流多为淡粉红色或淡黄色，类似胸腔积液。此时苏丹Ⅲ染色可能阴性。若给予含脂肪食物或经胃管注入牛奶，2～3h后胸腔引流变为乳白色。再次苏丹Ⅲ染色则为阳性。

三、诊　断

1．外伤后或胸部手术后出现胸腔大量积液症状和体征，辅助检查显示低蛋白血症和水电解质紊乱，应高度警惕胸导管损伤。

2．胸部X线片提示胸腔大量积液。

3．胸腔穿刺或胸管引流出乳糜样液体，苏丹Ⅲ染色显示橙黄色脂肪球为阳性，另一试验为乙醚试验，收集乳糜液加入乙醚后摇动，脂肪溶解，牛奶样浑浊变澄清可肯定诊断。

4．核素淋巴系统显像和淋巴系统造影检查可确定有无淋巴外漏，并可以提示瘘口位置，淋巴系统有无狭窄、梗阻、畸形，有助于乳糜胸的病因诊断。

四、治　疗

1．治疗原则　为尽早闭合瘘口，清除胸腔内积液，促使肺复张，改善营养，增强体质。

2．保守治疗　所有乳糜胸患者开始均需进行一段时间的保守治疗。保守治疗包括禁食，胃肠道外静脉高营养。置入胸腔闭式引流，观察每日引流的乳糜量，若乳糜量逐渐减少，可以继续保守治疗，直到乳糜瘘口自动闭合。若乳糜量无明显减少或持续增多，则应当考虑手术处理。观察的时间间隔多久，目前尚无定论，有人赞成4周或更长时间。关键要考虑每日丢失大量蛋白和营养物质，可能使全身情况逐渐恶化，将无法耐受手术。

3．手术治疗

（1）胸导管结扎：手术多经右胸后外侧切口或腋窝切口断第6后肋进胸。在胸主动脉和奇静脉之间探查胸导管。可发现乳白色液体自破口流出，将胸导管在靠近膈肌平面处缝扎，并用纵隔胸膜加固。术前3h口服含奶油的液体200ml，有助于术中发现胸导管破损处。

（2）胸膜腔固定术：人为地造成脏、壁胸膜粘连，使胸膜腔闭合。保守治疗时，可经胸腔引流管向胸膜腔内注入高浓度葡萄糖液，或其他任何可刺激胸膜发生反应的制剂，如滑石粉，抗肿瘤药物（如博来霉素、顺铂、白细胞介素Ⅱ）。以前多用四环素注入，因其难以忍受的疼痛，现已停用。开胸手术时，术毕可用干纱布摩擦壁胸膜，使其充血而不出血即可。

五、预防术中损伤胸导管

施行胸导管附近手术时，为避免发生术后乳糜胸，于胸部手术结束关胸之前，需仔细检查纵隔，如发现纵隔面上持续存有白色液体，擦干后仍见液体流出，应高度警惕胸导管损伤。发现胸导管破损处后可以用丝线在其上下方深部分别缝扎。在食管癌切除食管胃弓上吻合或颈部吻合时，容易损伤胸导管，我们多年来常规预防性结扎胸导管，在主动脉弓上和胸主动脉分别两次结扎胸导管，至今已进行500余例，未发生一例术后乳糜胸。

六、评　论

1．外伤造成的胸导管损伤临床罕见，文献上曾报道有一患者向后伸腰这一动作造成了乳糜胸。以后不少文章引用这个病例，认为外伤可以产生乳糜胸。笔者医院近40年手术处理34例乳糜胸，仅1例与外伤有关，而并非是乳糜胸的直接原因。除非颈部锐器伤直接刺破胸导管，钝性伤及胸导管更为少见。胸外科医师处理的大多数是医源性损伤胸导管。另一类乳糜胸则是非创伤性或是自发性乳糜胸，这类乳糜胸原因不明，临床更难处理，效果也不佳，对胸外科医师是一种严峻挑战。

2．相当数量的胸外科医师处理过手术后乳糜胸。术后乳糜胸多在术后1周左右才获得诊断，开始认为是胸液过多，直至进食后胸液呈乳白色方怀疑胸导管损伤。处理术后乳糜胸的原则和具体方法如上述，但是，保守治疗还是手术处理意见仍未统一。部分人主张保守治疗，需禁食3～4周，胃肠道外维持营养。我们推荐手术所致乳糜胸一旦确诊尽早采取手术结扎胸导管。第一，理由是手术简单，仅行右后外侧小切口，在降主动脉与奇静脉之间找出胸导管，双重结扎或缝扎，纵隔胸膜加固，之后再行胸膜固定术。VATS结扎胸导管更为方便容易。第二，疗效可靠肯定，立竿见影，术后3d即可恢复经口进食，停止胃肠道外营养。第三，节省住院费用和时间。坚持保守治疗的外科医师更多考虑的是如何向家属交代再次开胸手术问题，承认手术有合并症？其实，客观地面对现实，及时采取措施补救，可能会更好地救治患者，取得更佳的效果。