心血管疾病的整体医疗

（一）责任医师查房

责任医师查房每日不少于2次，上午对所管的全部病人进行查看，了解夜间有无病情变化，进行必要的体检，根据病情需要，认真修改或下达医嘱；下午查房对一般病人进行询问，重点是查看危重、疑难、诊断不清、手术后和新入院的病人，并查看所治病人当日各项检查结果、治疗后的情况和效果，给予必要的处置；向值班医师交代有关问题。责任医师查房时发现的新情况和遇到的问题，凡属个人能力和权限不能解决者，应及时向上级医师请示报告。查房应包括以下内容。

1．了解病人对疾病的认知情况和病人的社会支持度　通过查房了解患者对疾病的认知情况，是否有烟酒嗜好，常进食些什么食物，平素性格是否急躁或易焦虑、紧张等，对自己所患疾病的期望，了解家人或其他亲属、朋友、单位等能提供多大的支持等。

2．向病人或家属进行告知　入院后第1～2天，多数检查及检验结果均已出来，综合病史、症状、医师的体查，大部分疾病均能明确诊断。责任医师应对目前和下一步的诊疗方案等向病人或家属解释，并告知应注意的事项。

3．介绍心脏的生物钟规律　心血管功能参数包括血压、心率、心排血量、血管张力及氧耗量等均呈现着日周期节律，以适应一天中不同时间点、不同活动水平的要求。健康机体的血压在清晨4：00～5：00开始上升，6：00～8：00左右达到一天中的最高峰然后平稳下降，在16：00～18：00再次出现一个次高峰，其后血压持续下降，0：00～2：00达低谷并维持到4：00～5：00，全天呈现双峰—谷的勺形曲线。正常心率也存在着昼夜节律，11：00～13：00心率最快，23：00～1：00心率最慢。病理状况下几乎所有的急性心血管事件表现出日周期节律，如急性心肌梗死、室性心律失常、血栓栓塞等事件在清晨时分发病率较高，而夜间发病风险相对较低。根据心脏生物钟规律采取积极的预防措施，如高血压病人，在血压升高之前服用降压药物，并根据心脏生物钟规律和自己监测血压规律而调整降压药物等；心血管疾病的病人猝死常发生在夜间或清晨或用力大便时，应交代患者和家属要十分注意。

4．了解病人的心理　心血管疾病多数是心身疾病，是一类精神躯体性疾患，是心理因素起重要作用的躯体疾病。心身医学认为人具有生物性和社会性双重特征，是有思想、情感、意志行为和个性的生命体。人是世界上惟一具备“三维世界”（物质世界、精神世界、社会群体世界）的万物之灵。心身疾病的发生、发展、预后、转归与心理、社会因素密切相关。有心身疾病的老年人，心理痛苦程度高，而心理痛苦程度高对所患心身疾病的疗效等均有明显影响，心理状况对老年人的影响远大于躯体状况对老年人的影响。

保持乐观平和的心理状态，是心血管疾病患者保健的主要措施之一。情绪紧张、焦虑状态不但是心血管疾病发病的诱因，还可导致不良后果发生。很多病人尤其是冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等病人，是由于情绪激动或情绪压抑、悲伤过度等造成的，根据病人不同心理状态采取相应的心理疏通，使病人保持情绪稳定，避免和防止家属及其他人员对病人造成心理负面影响。

（二）坚持防治并重原则

对心血管疾病的病人，必须坚持防治并重的原则，要充分重视预防工作的重要性，把防治并重的原则落到实处。

1．意外事件的预防　多数重危心血管疾病患者，入院后均要求绝对卧床休息，其排大小便均应在床上利用尿壶或便盆。许多病人，尤其是初次发病者，一时不能适应要求，不习惯在床上排便，宁肯忍着长时间不排便。遇到此种情况，可请有经历的病人或同病房的病人做工作。排便时床边采用屏风遮挡，必要时医护人员回避。对不习惯床上排便者，可摇起床头支架，使病人取半坐位，以利排便。嘱其勿用力排便，如有不适，立即停止排便，卧床休息，给予相应处理。平素身体健康而性格急躁的病人在紧急抢救之后，急性症状明显缓解，常常在心理上认为虽然有病，但不至于如此严重而不听劝阻，执意下床或要到厕所排便者，应向其说明下床排便的危险性，切实做好说服工作，万万不可冒险。

对于高血压病和冠心病病人，许多病人对坚持服药不理解，并拒绝终身服药，以至于高血压病人以心、脑、肾等脏器的损害作为代价；冠心病病人出现心脏扩大、心律失常、心衰、心搏骤停等并发症。医护人员应该针对各种心理进行疏导，说服病人坚持服药，并教会病人观察药物的副作用和药物的疗效等。

2．构建三级预防体系　①全人群策略（一级预防）：是以减少发病为目的，主要是建立良好的生活方式和行为方式。②高危人群策略（二级预防）：是针对高危人群，为阻止或减缓疾病的发生和发展而采取的措施，包括早期诊断、治疗和预防，加强对疾病的危险因素进行分级管理。③患者策略（三级预防）：心血管疾病的病程长，致残率高，必须加强对患者的规范化治疗和康复指导，防止或延缓并发症的发生及疾病复发。

国外与我国学者主张将心血管疾病的预防分成初级、一级与二级预防：①初级预防：是指通过生活方式的改变达到低危险因素的状态，使总胆固醇（TC）＜5．2mmol／L（200mg／dl），血压正常（≤120／80mmHg），体重指数（BMI）＜25，不吸烟，无糖尿病。②一级预防：是指在初级预防的基础上，干预主要危险因素，包括戒烟、控制血压、血脂、糖尿病和糖耐量减退，降低冠心病的发生率，预防首次心血管事件的发生。③二级预防：是指在一级预防的基础上，应用阿司匹林、转换酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂等药物干预，促进冠心病患者的康复，减少病死率和心血管事件的发生率。

国外学者对于冠心病与心肌梗死（MI）的一级和二级预防均有较为明确的概念。2002年的第14届民办心脏病学大会（WCC）提出：①冠心病的一级预防（防发病）：对于已有一项或多项危险因素，但尚未罹患冠心病的人们，预防其发生首次心血管事件，称为一级预防。美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的有效控制，可使全球缺血性心脏病的发生率下降85%。一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式，提倡有氧运动、健康饮食和戒烟，进行降压和降脂治疗，应用小剂量阿司匹林和他汀类药物进行一级预防。②冠心病的二级预防（防复发）：对于已患冠心病的患者，要努力促进患者的康复，防止发生严重的心血管事件，以防复发为重点。有临床资料证明，ABCDE防线具有重大意义：AAspirin，ACEI（阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂）；B－Betablocker，Blood　pressure　control（β受体阻滞剂、控制血压）；CCholestrol　lowing，Cigarette　quitting（降低胆固醇、戒烟）；D－Diabetes　control，Diet（控制糖尿病、调整饮食）；E—Exercise，Education（运动、教育）。③心肌梗死的一级预防：是指已患冠心病的患者，应控制高危因素，改善心肌缺血，促进康复，防止急性心肌梗死的发生，称为急性心肌梗死的一级预防，与冠心病的二级预防相似。④心肌梗死的二级预防：急性心肌梗死后存活的患者，在随后的5年内发生心血管事件的概率约为80%，死于心血管事件的几率是一般人的2倍以上。因此预防其再次发生心肌梗死和猝死是心肌梗死的二级预防。

3．引导病人建立健康的生活方式　1992年在加拿大举行的国际心脏保健会议发表了著名的维多利亚宣言，宣布心血管健康的四大基石是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。

（1）合理膳食：低脂饮食是指脂肪占热量的25%～30%，饱和脂肪酸＜1／3，可以降低血脂水平，但不足以逆转动脉粥样硬化的斑块；脂肪热量＜20%的饮食，可使大多数患者的动脉粥样硬化病变逆转。要减少总脂肪及饱和脂肪摄入量，尽量减少或不摄入反式脂肪酸。每日盐摄入量减少1／3，尽可能＜5g／d或＜90mmol／ d。每日摄入≥400g蔬菜、水果，尽量多食全麦和豆类。

（2）戒烟限酒：吸烟对心血管的危害是与吸烟指数（吸烟支数／d×吸烟年限）的平方成正比的。据调查，知道吸烟对人体有害的人约占95%；知道吸烟有害，想戒烟的有50%，但戒烟成功的只有5%。英国预防冠心病研究的结果提示，成功戒烟可使心血管事件减少21%，并可明显降低其后2～4年的死亡率。国内报道，戒烟成功可使急性心肌梗死后患者的病死率降低25%～50%，其中获益的50%在戒烟后的第一年内即可体现，因此，必须强调戒烟。

少量饮酒的定义是每日红酒、黄酒＜100ml；啤酒＜300ml；白酒＜25ml。酒是双刃剑，适当饮用少量低度酒对于扩张血管，解除疲劳有益。红酒与黄酒（尤其是前者）还能升高血浆的高密度脂蛋白（HDL－C），但是，已患冠心病的患者不宜频繁饮酒。WHO已将少量饮酒有利健康的观点改为：酒，越少越好；这是因为酒精可兴奋大脑，并可促进血小板的聚集与血栓形成；长期饮酒热量摄入增加，可引起肥胖、高血糖。

（3）适量运动：中等强度的有氧运动，对于缓解代谢综合征，预防冠心病的发生十分重要。有氧运动是指非比赛的步行、慢跑等稳定状态下的全身运动。有氧运动可降低外周阻力，增加心脏泵血量，增加细胞供氧量，降低血压、血脂、血糖，消除肥胖，防治骨质疏松。

（4）心理平衡：许多研究表明，在所有保健措施中，心理平衡是最关键的。A型行为人群中冠心病的患病率（9．76%）明显高于非A型人群（3．81%），具有A型行为的冠心病患者，发生心血管事件的几率2倍于B型行为人群。A型人面对激烈的竞争，容易发生恼火、激动、发怒和不耐烦，A型行为者需要矫正的就是这种反应。经过训练后，具有A型行为的冠心病患者，有75%可完成其不良情绪的转变，心源性猝死减少1／3左右。焦虑和重症抑郁是冠心病患者发生心血管事件的独立预测因子，可使死亡率增加3倍，在高度焦虑和惊恐发作时，心性猝死增加4～6倍。

4．药物预防　做好心血管疾病的预防，应坚持使用有科学证据、有预防作用、能改善预后的药物。

（1）应用抗高血压药物降血压：与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10～20mmHg，或舒张压下降5～6mmHg，就能使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病的风险。降血压达标可更大幅度减少致残致死后果。诊断高血压的标准是收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，糖尿病患者血压应降至130／80mmHg以下。

血压≥160／100mmHg，或低于这一水平但存在靶器官损害者应接受药物治疗及生活方式干预，以降低血压及心血管疾病危险。血压＜160／100mmHg且无靶器官损害者根据心血管危险分层采取相应治疗：危险＜10%、血压持续≥140／90mmHg者应继续生活方式干预，每2～5年重复危险评估；危险介于10%～20%、血压持续≥140／90mmHg者应继续生活方式干预，每年重复危险评估；危险介于20%～30%、血压持续≥140／90mmHg、在医务人员指导下进行生活方式干预，4～6个月不能改善血压者，或危险≥30%，应考虑使用降血压药物。

（2）心血管疾病药物预防：循证医学的重要成就是他汀类革命。他汀类药物可使心肌梗死的初发（一级预防）或复发（二级预防）减少30%～40%，可使动脉粥样硬化斑块稳定、发展延缓，甚至逆转，他汀类药物非常安全。对心血管疾病高危人群的血脂异常干预是以他汀类药物为基础的联合用药。

（3）预防血栓的药物：心血管疾病引起致残致死后果的最终是血栓形成。动脉系统血栓形成的上游是血小板的黏附激活和聚积。无血栓则无事件，预防血栓就能预防致残致死后果。强化抗栓治疗中联合使用不同机制的抗血小板药，最基本的还是阿司匹林，各种指南推荐阿司匹林75～150mg／d，长期用于心血管疾病的一级、二级预防。在中国阿司匹林使用率很低，冠心病患者使用率14．38%，卒中患者使用率＜14%，所以规范使用阿司匹林很重要。阿司匹林的合适剂量是75～150mg／d，并可联合氯吡格雷，必要时还可联合低分子肝素等，应选择合适剂型，减少不良反应。

（4）拮抗神经和内分泌系统过度激活的药物：从高血压到心肌梗死到心力衰竭和猝死，整个过程都有交感和肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）的过度激活，这不但加快疾病发展和恶化，也促发致残、致死后果。拮抗交感激活的β受体阻滞剂、拮抗RAAS过度激活的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗药（ARB）和选择性醛固酮拮抗药的广泛使用，对心血管疾病预防非常重要。

5．药物治疗　下述人群心血管危险极高，故无需进行危险分层来制定治疗决策。这些人群包括：①有明确心血管疾病如心绞痛、冠心病（CHD）、心梗、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血管疾病（CeVD）、外周血管疾病（PVD）、冠脉再血管化或颈动脉内膜切除术（CEA）后的患者。②未确诊CHD，但总胆固醇（TC）≥8 mmol／L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）≥6mmol／L或TC／高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）＞8的患者。③未确诊CHD，但血压持续升高＞160～170／100～105mmHg的患者。④1型或2型糖尿病患者，无明显肾病或肾功能受损。⑤肾衰或肾功能受损者。

（1）降压：所有确诊CHD者均应考虑降压治疗，尤其是血压＞140／90mmHg者。首先进行生活方式干预（特别是酗酒者），若血压仍＞140／90mmHg，应采取药物治疗。不能使用β受体阻滞剂及ACEI或疗效不佳者，噻嗪类利尿药可能有助于降低血管事件的再发危险。适当的血压目标值为130／80～85mmHg。既往有TIA或卒中的患者，目标值亦为＜130／80～85mmHg。

（2）降脂：所有确诊CHD的患者推荐长期（甚至终身）服用他汀，基线危险高者获益更多。所有CeVD患者推荐使用他汀，尤其合并CHD时。血胆固醇水平的监测不是必须的。理想的TC目标值为＜4．0mmol／L（LDL－C＜2．0mmol／L）或TC下降25%（LDL－C下降30%）。不推荐使用其他类降脂药物，无论是单用还是与他汀联用。

（3）降糖：对于1型或2型糖尿病患者，CHD、CeVD及周围血管疾病（PVD）的二级预防非常重要。饮食控制下空腹血糖持续＞6mmol／L者应接受二甲双胍和（或）胰岛素治疗。

（4）抗血小板：所有明确CHD者，如无禁忌证，均应常规服用阿司匹林，建议早期开始并终身服用。脑缺血或梗死引起的TIA／卒中患者，如无禁忌证，应长期（终身）使用阿司匹林。

（5）心梗后ACEI的使用：心梗后患者均推荐使用ACEI，尽早开始并长期（终身）使用，左心室功能受损者获益更大。

（6）心梗后β受体阻滞剂的使用：心梗以及CHD合并左室功能不全致心衰的患者均推荐使用β受体阻滞剂。心梗后至少使用1～2年，可终身服用，除非发生严重不良反应。β受体阻滞剂可能对心绞痛患者有益，但缺乏有力证据。

（7）抗凝：既往有TIA／卒中的窦性心律者不建议长期使用抗凝治疗。长期抗凝治疗推荐应用于房颤、低出血危险、可安全监测的患者。无监测条件或不能使用抗凝者应给予阿司匹林治疗。

6．非药物干预　对左主干或三支血管病变的中高危患者，在最佳药物治疗（阿司匹林、降脂、ACEI和β受体阻滞剂）基础上，可考虑冠脉搭桥术（CABG）。已接受最佳药物治疗的顽固性心绞痛患者，为缓解症状可接受经皮血管腔内成形术（PTCA）等冠脉再血管化治疗。缓慢型心律失常致晕厥反复发作者，可安装永久性心脏起搏器。部分快速型心律失常者可通过射频消融术治愈等。部分先天性心脏病可通过封堵术治疗。