乙状窦后进路

是通过乙状窦后，经小脑和岩锥之间到达内听门及脑桥角的手术途径。此进路的优点是术野较宽，脑桥小脑三角显露清楚，手术进路远离中内耳结构，有利于保存听力。

【适应证】 乙状窦后进路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤主体在脑桥小脑三角池，未达内听道外侧部分的病例，包括听功能和面神经功能较好或已经丧失的病例。

【麻醉方法和体位】 气管插管全麻。患者仰卧，头转向对侧，或采用向健侧卧位45°～90°，要求将术侧耳后及枕部显露清楚。

【手术切口】 作乳突后缘5～6cm垂直切口。

【术前特殊准备】

1．听功能、前庭功能、面神经功能的检查及影像学检查（CT及MRI）。

2．术前一天预防性应用抗生素。

3．颅压偏高的病例，术前要使用脱水剂或行脑室穿刺留置减压管以确保手术安全。

【手术步骤与手术配合】

图2－13－15　作圆形骨槽

图2－13－16　脑膜“T”形切口

图2－13－17　用干冻脑膜或盐水棉片保护小脑

图2－13－18　开放内听道

图2－13－19　修复硬脑膜裂口

【注意事项】

1．颅骨开窗定位要准，防止偏高损伤横窦，钻孔及分离切除骨板时要紧靠骨面防止过深，在横窦和乙状窦投影线附近时尤要注意。

2．乳突的血管较粗大时，在靠近乙状窦处撕断可引起明显出血，此时宜将该孔严密填塞，彻底止血。

3．分离推移小脑组织，应在颅内压有下降时进行。用力要轻柔，动作要徐缓稳定，并及时放脑棉保护。勿损伤其表面的软脑膜及血管，勿损伤小脑组织。只有在肿物特大，颅压不能控制，小脑组织外翻时，才可用吸引器小心做部分吸除。

4．妥善处理岩静脉是防止术中和术后较大出血的要点，岩静脉汇入岩上窦的部位正好是瘤体与小脑幕和岩部后上接触处，容易因推动肿物而将其在汇入口部撕开。如此处出血，量大而难止，若确认难于保存此血管，应先有计划地电凝或用银夹夹闭后切断。

5．经后面开放内听道时，要注意保护脑神经，小脑前下、后下动脉及岩静脉。

6．因开放乙状窦后骨窗而暴露的乳突气房，在关闭术腔前以肌肉或骨蜡填塞封闭以免发生脑脊液耳漏。

【术后处理】

1．术后3～5天内严密观察生命体征的变化，有条件应在监护室内停留48～72小时。

2．保留脑室引流管3～5天至颅压正常。

3．术后皮质激素应用2～3天，20%甘露醇250ml，每日3次，应用2～3天，预防性应用抗生素1周。

（李永新　李　轶）