案例简介
患者男性，46岁，于2004年4月11日17时23分以“头痛，头晕、伴恶心呕吐12小时，加重6小时”为主诉住入某医院。入院查体：神志恍惚，呼唤睁眼，问话偶尔能正确回答。体温：36．8℃，脉搏：88次／分，呼吸：16次／分，血压：200／130mmHg，格拉斯哥昏迷计分法（GCS）评分评14分。双瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈项强直，余神经系统检查阴性。头颅CT检查示：小脑出血，量约20ml。诊断：自发性小脑出血。在完善术前准备后，于2004年4月11日18：30在全麻下行颅后窝开颅去骨瓣减压血肿清除手术，于21：05手术结束。术后患者转入ICU病房，呈昏迷状态，不睁眼，不发音，肢体刺痛定位，GCS评分7分，双瞳孔等大正圆，对光反射消失。4月12日2：00，心率：133次／分，复查CT示：小脑原位出血，4月12日3：00，患者血压下降至90／60mmHg，呼吸7～9次／分，双瞳散大，直径5．5mm，对光反射消失，予呼吸机辅助呼吸，并于4月12日4：00行急诊二次开颅血肿清除术，发现术腔内积血，再次电凝止血。术后患者瞳孔回缩，恢复自主呼吸，血压平稳，仍呈昏迷状态，GCS评分评4分，继续予抗感染、止血、脱水、神经营养等对症治疗。4月13日10时行气管切开术，安置带气囊套插管一个，间断使用呼吸机。此后1个月，给予抗感染、脱水、止血、神经营养药物治疗。5月12日8时吸痰时，发现痰中带有血丝，11时突然出现气管内大出血，有大量新鲜血液自气管内喷射出来。立即给予气囊压迫、吸引气管内血液等救治措施，但患者终因窒息抢救无效，于2004年5月12日12：30临床死亡。
鉴于患者气管内大量出血死亡，患者家属提出异议，认为是医院救治措施不力导致死亡，并举出患者在医院ICU病房期间医务人员不负责任，值班期间睡觉等违反工作制度的行为，并要求司法鉴定。尸体解剖由中国医科大学法医专家完成。解剖结果认为：①患者右侧小脑半球出血，血肿清除；②气管切开插管术后；③气管前壁破溃并累及对应处无名动脉后壁；④无名动脉破裂出血；⑤呼吸道大量血凝块堵塞。直接死亡原因为：呼吸道大量血液堵塞，加之存在急性失血，终因急性呼吸、循环功能障碍而死亡。
报请当地市医学会进行医疗事故鉴定。由于无名动脉破裂是导致死亡的直接原因，在追查无名动脉破裂原因时发现护理记录中出现多次气囊充气时间超过2小时，最长2次充气时间达到19小时和47小时。最后鉴定结果：属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
经验教训
气管切开术是抢救患者生命的有效手段，已经被耳鼻咽喉头颈外科各级医生熟练掌握。常规气管切开术可能出现的并发症包括皮下纵隔气肿、气管食管瘘、气胸、出血、感染等。导致无名动脉破裂引起大出血致死属于罕见情况。本例发生大出血为护理操作不当所致。在医疗护理操作常规中明确规定气囊充气时间不能超过2小时。需要持续气囊充气时，应定时放气，最长充气时间不超过2小时，间隔5～10分钟后可以再次充气。否则，由于长时间气囊充气压迫导致气管管壁糜烂坏死溃破，继而压迫管壁外侧前方的无名动脉，终使该动脉糜烂坏死破裂。医方在对患者护理过程中严重违反操作规程，多次出现气囊充气超过2小时。按照医疗事故分级标准，定为一级甲等医疗事故，医方担负主要责任，教训是深刻的。提示：①护士责任心不强，造成查对、交接班制度没有落实；②护理管理者检查督促不到位，出现多次超时气囊压迫没有纠正，使得错误延续。
（吴 宁 马力学）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
