膀胱造瘘术是一种常见的暂时性或永久性尿流改道方式，广泛用于膀胱、前列腺和尿道等手术。常用术式有耻骨上膀胱穿刺造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术。耻骨上膀胱穿刺造瘘术一般用于暂时性尿流改道或身体条件极差的患者的永久性尿流改道，该术式操作简便，创伤小，可局麻下在诊室或病房内进行，病人恢复快。
【适应证】
1．膀胱梗阻性病变导致尿潴留，而经尿道不能或不允许插入尿管者，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石、阴茎和尿道损伤、化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。
2．泌尿道手术后，如尿道整形手术和膀胱手术后。
3．经尿道前列腺电切除时，用以冲洗和减压。
4．神经性膀胱功能障碍，残尿较多而不能长期留置导尿管者。
5．尿道肿瘤行全尿道切除者。
【术前准备】
1．术前尽可能使膀胱充盈或经尿道插入导尿管注入生理盐水使之充盈，便于穿刺或术中膀胱的暴露。
2．对于合并感染者应予以抗感染治疗并留置导尿管引流，必要时行膀胱冲洗。
3．行耻骨上膀胱穿刺造瘘术者最好术前B超定位，确定最佳穿刺点，减少损伤腹膜和肠管的机会。
【操作方法及程序】
1．术前准备
（1）术前尽可能使膀胱充盈或经尿道插入尿管注入生理盐水使之充盈，便于穿刺或术中膀胱的暴露。
（2）对于合并感染者应予以抗感染治疗并留置导尿管引流，必要时膀胱冲洗。
（3）行耻骨上膀胱穿刺造瘘术者最好术前B超定位，确定最佳穿刺点，减少损伤腹膜和肠管的机会。
2．麻醉与体位 局部麻醉。平卧位。
3．手术步骤
（1）穿刺点的选择：最好术前B超定位选择最高位的最佳穿刺点，否则选择膀胱膨胀最明显处，相当于耻骨联合上3cm左右的中线部位作为穿刺点。局麻后以细长针自该点垂直向下穿刺，抽出尿液后，记录穿刺角度和深度，拔除穿刺针。
（2）切口：于穿刺部位做0．5～1cm长的纵行或横行皮肤切口，切开腹直肌前鞘。
（3）膀胱造瘘管的放置：自切口沿穿刺针方向用套管针同法穿刺膀胱，到达预定深度后拔出针芯，可见有尿液流出，用相应管径的气囊导尿管从套管针腔插入，退出套管针，导尿管进入膀胱后，气囊注水10ml，调整位置，用丝线缝合皮肤并固定导尿管。
【并发症】
1．腹腔脏器的损伤 膀胱充盈不够或穿刺点过高可损伤腹膜或肠管。膀胱空虚状态或穿刺用力过大、过深也可损伤直肠。一旦确定有上述情况，应积极手术探查修补。
2．膀胱刺激症状 一般是由于造瘘位置过低、造瘘管放置过深或合并感染造成。术中应选择位置相对高的穿刺点。造瘘管最好采用气囊尿管或蕈状造瘘管，便于调整最佳位置，必要时可将气囊尿管尖端剪去少许。合理使用抗生素预防感染。
3．膀胱造瘘管脱出 采用上述造瘘管多可避免。一般术后2周造瘘管脱出，尽快来院更换造瘘管多可沿原造瘘口插入，必要时可更换稍细的造瘘管。
4．膀胱结石 多与感染和造瘘管更换不及时有关。预防感染和定期更换造瘘管可避免。一旦出现膀胱结石可采用腔内碎石治疗。
【注意事项】
1．对于无尿潴留患者应术前插入导尿管，注入生理盐水充盈膀胱，使膀胱易于辨认和显露，防止误伤腹腔脏器。
2．术前最好B超定位，选择位置相对较高，又能避开腹膜和肠管的穿刺点。
3．膀胱的辨认。首先可以根据充盈膀胱前壁有多数行径不规则纵向粗大的膀胱前静脉，由下向顶部方向行走。其次膀胱肌纤维外观粗糙，成交织状。最后对初步确定的膀胱后进行穿刺，以进一步证实。
4．切口应遵循对组织损伤最小，但又能够安全操作的原则。
5．对于曾经做过膀胱手术的病人，尤其是术后时间较短者，行膀胱造瘘术时，辨认和游离膀胱比较困难，尽量从原瘢痕下端的耻骨联合处向下分离解剖，但要注意不要损伤耻骨后静脉丛。也可经尿道插入金属探子协助膀胱的辨认。
6．注意保持膀胱造瘘管的通畅，将其与无菌尿袋做闭式引流。
7．合理使用抗生素防治感染。
8．经常观察尿色及尿量变化，鼓励患者多饮水，以利冲洗尿路。
9．观察瘘口处有无尿液渗漏，保持局部切口干燥，如冲洗通畅，而无尿液引出时，可能为造瘘管深度不宜所致，可适当调整位置。
10．暂时性膀胱造瘘术者术后10～14d夹管试排尿，根据情况拔除膀胱造瘘管。
11．永久性膀胱造瘘者应间断用生理盐水冲洗膀胱。间断闭管以保持膀胱容量。定期更换膀胱造瘘管，一般首次更换造瘘管在术后3周，此后酌情1～3个月更换1次。
12．拔除造瘘管后，如有漏尿，应留置导尿数日，待造瘘口愈合后，再行拔管。
（马晓春）（审稿人 詹庆元）
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