胸外心脏按压时，随着胸膜腔内压的升高而使主动脉压升高，与此同时右心房和右心室内压也有相同程度的升高。因此冠脉的灌注压和心肌的血流量并无明显改善，甚至减少。胸膜腔内压升高也可引起颅内压升高，颈总动脉血流量虽然增加，但脑灌注压和脑血流量的改善有限。而切开胸腔直接按压心脏不仅更容易激发自主心跳的恢复，而且对中心静脉压和颅内压的影响较小。因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的恢复。近30年的临床实践发现，接受胸外心脏按压的病人最终仅10%～14%完全康复，而1953年Stephenson等曾报道应用开胸心脏复苏的1 200例病人中，长期存活率却高达28%。然而，胸内心脏按压在器械条件和技术要求上较胸外心脏按压高，且不能像胸外按压那样立即进行，难免会耽误一定的复苏时间。因此，这两种方法应该酌情选用。
【适应证】
1．胸外心脏按压无效者。
2．肥胖体质，胸外除颤无效者。
3．胸腔手术时发生心脏骤停者。
4．胸廓或脊柱畸形，如严重脊柱弯曲、鸡胸，不能行胸外心脏按压者。
5．某些胸腔病理状态如张力性气胸，一侧全肺切除术后的心脏移位等。
6．引起心脏骤停的疾病本身需要手术，如心包压塞、心脏外伤、心房黏液瘤导致心内梗阻、室壁瘤、大块肺动脉栓塞、胸部穿透伤、穿透性腹部损伤以及体温过低需要迅速心脏复温（如冻伤）等。
7．近期行瓣膜置换术者心脏骤停后以开胸心脏按压为安全。
【禁忌证】
1．凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症及患慢性消耗性疾病者。
2．未建立有效的人工呼吸时，不能开胸做心脏按压。
3．非心胸外科疾病循环未停时，不应开胸。
【操作方法及程序】
1．体位 患者仰卧位，头部略放低，左臂外展，手术者站在患者左侧。对于刚刚完成正中开胸心内直视手术的患者手术者站在伤员右侧。
2．控制呼吸 插入一合适的气管导管，进行控制呼吸。
3．开胸 迅速消毒，开胸切口选第4或第5肋间，于胸骨左缘2～3cm处，沿肋间切至左腋前线。开胸后如暴露不佳可将切口上方的两条和下方的一条肋软骨横断。对于刚刚完成正中开胸心内直视手术的患者采用原正中切口开胸。
4．心脏按压 术者将一手伸入左胸腔进行按压，心脏按压的方法很多，单手按压时，可用拇指和大鱼际在前（右室部），其余四指在后（左室部），主要是按压心室；用双手按压时可用左手及右手拇指在前，右手其余四指在后，或两手拇指在前，两手其余四指在后；或用一手将心脏压向前面的胸骨或压向后面的脊柱。如果心包内有较多积液或心脏扩大较显著者，也可将心包剪开进行心包内按压，否则按压效果难达满意。按压频率以60～80／min为宜，如此可使心脏有适当的充盈时间。为了激发自主心律，可间断施行半分钟的快速（120／min或更快速）按压，然后再继以60～80／min的频率。按压时还应随时观察和体会心肌的色泽和张力。按压有效，心肌的色泽转红，张力增加，由细颤转为粗颤。
5．应用肾上腺素等α受体兴奋药 进行开胸心脏按压，如心肌色泽和张力改善不明显，可静脉内注射肾上腺素等α受体兴奋药，亦可直视下注入心腔。
6．除颤 待心肌色泽转红，心肌张力改善，室颤变粗，宜抓紧这一有利时机，进行除颤。除颤时将两电极分别置于左、右心室壁，电机板外覆一层生理盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤。目前均主张应用小能量除颤，可先用10J，必要时增加至20～40J。
7．开胸心脏按压的经验公式 心脏按压→注药→心脏按压→选择有利时机进行除颤。一次无效，可重复上述步骤。
8．按压过程中应检查切口出血情况并进行适当止血 尤其不应忽略胸内积血和出血。每次胸内按压所损失的血容量常显著超过估计量，如果血容量未获补足，有的病例即可因低血容量性休克未被识出而未能成活。心搏恢复且循环基本稳定后即可关胸。此时应检查胸廓内血管有无损伤。心包缝合困难者，可不予缝合。胸壁应分层缝合，并安置闭式引流。术后应继续严密观察和进行各种必要的治疗。
【注意事项】
1．切开胸膜时应避免损伤肺脏。
2．按压时应用指腹而不应用指尖，避免指尖穿透心室壁。
3．按压的间歇期尽量将手放开，以便使心脏充盈。
4．心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。
5．防止感染和损伤等并发症。
（于凯江）（审稿人 方 强）
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