乳内动脉窃血致冠状动脉旁路移植术后心绞痛反复发作

一、病历摘要

患者男性，58岁，发作性胸痛6个月，于2007年1月入院。入院后给予抗凝、抗心肌缺血治疗，胸痛仍反复发作；于入院后第6天全麻下行冠状动脉旁路移植术（CABG），LIMA－RALCX，LIMA－LAD。RA与LIMA“Y”型端侧吻合，手术顺利。术后第7天胸痛复发，1～2min可自行缓解，发作时ECG示V1－V3ST段抬高，考虑桥血管痉挛，予地尔硫（合心爽）静脉泵注，但效果差，胸痛仍反复发作，于CABG术后第11天再次行冠状动脉及左侧乳内动脉造影，发现乳内动脉大的异常分支，桥血管正常。

既往史：原发性高血压20年，高脂血症6个月，无糖尿病史，吸烟40年，20支/天，不饮酒，无冠心病家族史。

入院查体：体温36．8℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压130/80mmHg；双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心率76/min，各瓣膜无杂音。

辅助检查：①ECG示完全性左束支传导阻滞，胸痛发作时V1－V3ST段抬高，胸痛缓解后ST段回落至基线；②CAG示三支病变，LAD支架内闭塞。桥血管正常，左侧乳内动脉发育异常，于中段发出大分支，直径与内乳动脉主干直径相近（图21－1，图21－2）。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；PCI术后，原发性高血压3级；高脂血症；乳内动脉解剖异常。

治疗：分别于CABG术后15d、半年行左侧乳内动脉分支封堵术（图21－3，图21－4，图21－5），末次封堵术后胸痛未再发作。两次介入手术顺利无并发症。半年后随访结果，无胸痛、胸闷发作。左侧内乳动脉（LIMA）桥直径增加，血流正常，无狭窄；封堵支直径减小，远段血流中断。

图21－1　内乳动脉异常分支

图21－2　内乳动脉异常分支

图21－3　弹簧圈封堵内乳动脉分支减少

图21－4　第1次封堵术后内乳动脉血流减慢

二、专家点评

CABG是严重冠心病再血管化治疗的有效手段，具有再血管化充分，复发率低等优点。

CABG术后复发心绞痛常见原因，围手术期有：血管痉挛、血栓形成、血栓栓塞、吻合口狭窄；术后1年主要为内膜增生，术后远期主要为移植桥血管粥样硬化。

本例患者CABG术后反复胸痛，予解痉治疗效果差，乳内动脉造影未见桥血管内血栓，栓塞、血管痉挛和吻合口狭窄，可见乳内动脉近段发出异常粗大的分支。推测乳内动脉大分支窃血导致桥血管血流减少诱发心绞痛反复发作。经过2次弹簧圈封堵，分支血流显著减少接近闭塞，手术中及之后无不良反应。介入术后胸痛未再发作，证实心绞痛反复发作与乳内动脉存在较大分支有关。术后随访半年无心绞痛复发，提示经皮介入弹簧圈封堵治疗简便有效，是这种情况下安全有效、最佳的治疗手段。乳内动脉因其具有血管痉挛发生率低、近远期开通率高等优点，是前降支血管桥的首选材料。本例患者出现的情况提示我们要考虑到乳内动脉解剖异常导致的心绞痛复发，及时行CAG检查。CABG术后发生乳内动脉窃血的可能原因有：乳内动脉解剖上的变异，或取材时为减少血管受损，采用微创术式限制了临床医生发现并结扎LIMA（左侧乳内动脉）大分支。分析既往文献，有1篇报道乳内动脉解剖出现大分支异常的发生率并不少见，约为研究人群的1/3（31/103例）。有文献认为乳内动脉大的分支并不会引起桥血管血流减少。但用“乳内动脉窃血综合征”关键词检索medline医学网站，共查到1961－2007年相关报道15篇，均采用弹簧圈封堵介入治疗有效缓解症状，近3年相关报道有8篇，结合本例报告提示乳内动脉大分支窃血导致冠状动脉缺血已日益引起临床重视。

图21－5　半年后再次行封堵分支血流明显减少

经验教训：内乳动脉解剖异常并不罕见，建议临床医师对拟行CABG的患者术前应常规LIMA造影。乳内动脉桥血管分支窃血使冠状动脉供血减少虽然少见，但可以成为CABG术后心绞痛的唯一原因。

（北京友谊医院　夏　昆　丁荣晶　北京朝阳医院　王乐丰）