急性心肌梗死合并上消化道出血

一、病历摘要

患者男性，70岁，持续胸骨后闷痛5h，以“急性AMI”于2005－01－29收入北京宣武医院冠心病监护病房（CCU）。患者入院前5h餐后突感胸骨后剧烈闷痛，伴心悸、大汗，持续5h不缓解，于某院急诊就诊，ECG示房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高，以急性下壁、侧壁心肌梗死收入院。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、脑血管病及消化道溃疡病史，无出血性疾病史。

入院查体：身高165cm，体重70kg，血压139/96mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心率114～120/min，律不齐，S1强弱不等，腹软，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示WBC12．5G/L，RBC4．79T/L，HGB148g/L，PLT375g/L；APTT 31．9s，PT11．3s，INR0．97；SCr123．80μmol/L，BUN7．0mmol/L，血糖23．8mmol/L，血钾4．5mmol/L；TnI＜0．1ng/ml，2h后复查TnI23．5ng/ml；ECG示房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0．5～0．7mV，V5－V9导联ST段抬高0．3mV，I、aVL、V2、V3导联ST段压低0．1～1．0mV。

诊断：冠心病，急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死，心律失常：房颤，心功能KillipⅡ级。

治疗：入院后患者仍有胸痛、胸闷症状，ECG ST段仍明显抬高，给予尿激酶（UK）150万U静点30min溶栓，同时给予硝酸甘油静点以及福辛普利、美托洛尔、辛伐他汀、阿司匹林等口服药物。溶栓90min内，患者胸痛症状未完全缓解，ECG示ST段回落不明显，行急诊CAG，结果显示三支病变，右冠状动脉第2弯曲后完全闭塞，给予补救经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）＋腔内支架置入术（STENT），术前静推肝素5000U，手术顺利，造影显示冠状动脉血流TIMI3级。术后安返CCU，患者胸痛症状完全缓解，无其他不适主诉，可进半流食，生命体征平稳。ECG示ST段基本回落至等电位线。术后即刻给予塞氯匹定［抵克力得（Ticlid）］0．25g，2/d；阿司匹林，300mg，1/d；克赛0．6ml，2/d，皮下注射。入院24h，凝血检查示活化的部分凝血活酶时间（APTT）33．2s，凝血酶原时间（PT）13．9s，国际化标准比值（INR）1．2，血浆纤维蛋白原（FIB）1．181g/L，血常规HGB117g/L，TnI179．2ng/ml。入院48h，凝血检查提示APTT31s，PT12．8s，INR1．1，FIB2．382g/L。入院第3天，血压100/60mmHg，心率68/min，APTT31s，PT12．83s，INR1．10，FIB2．382g/L。多次测血糖均明显升高，符合糖尿病诊断标准，给予降糖药物治疗。入院第4天，患者无胸痛、恶心、呕吐症状，查体发现患者贫血貌，血压85/50mmHg，心率81/min，腹软，血常规示RBC2．48×1012/L，HGB76g/L。立即复查血常规，HGB67g/L，给予补液，停用抗凝、抗血小板药物，并请消化科、血液科协助诊治，配血800ml。再复查血常规，HGB57g/L。入院第4天16时，患者突然呕吐咖啡渣样物300ml，鲜血30ml，禁食，下胃管，2%肾上腺素盐水反复冲洗胃管，并予止血、抑酸药物。行急诊胃镜检查，食管黏膜正常，贲门后壁黏膜隆起，隆起表面覆盖白苔和血痂，胃底可见较大血块和陈旧性血液，上消化道出血诊断明确，腹部超声未见异常。先后输压积红细胞600ml，继续补液、止血及其他对症支持治疗。患者未再呕吐，血压维持在100/60mmHg，心率72/min，监测血常规，HGB81g/L。患者病情较平稳，3d后拔除胃管，进半流食，入院第14天加用氯吡格雷75mg/d，患者于第17天出院，血压120/70mmHg，心率75/min，血常规示RBC3．51×1012/L，HGB108g/L。

二、专家点评

胡大一教授（北京大学人民医院心脏中心）：该例老年男性AMI患者起病5h后到医院，接受经静脉溶栓治疗，给药90min后，胸痛未缓解，ECG升高的ST段未回落，行补救性PCI后病变的冠状动脉再通。治疗经过规范。也是病情发展所必需的。

合并消化道出血主要原因可能是同时应用溶栓、肝素、阿司匹林、噻氯匹定、低分子肝素多种出血风险的药物，这一并发症难以完全避免，尤其在老年患者，不能除外溃疡病或应激性溃疡。

患者溶栓后应注意HGB的变化和有无黑粪或大便隐血。

李天德教授（中国人民解放军总医院心内科）：患者急性下壁、侧壁心肌梗死诊断明确（症状，ECG典型表现，生化标志物增高），是溶栓适应证（起病6h内，胸痛明显，ST段抬高性AMI）。

由于UK溶栓后未再通，故在溶栓后90min进行补救性PTCA。补救性PTCA是针对于溶栓未再通而仍有缺血表现及胸痛症状者。而对于无缺血症状的患者，虽未再通，但做急诊介入治疗并无裨益，反而会增加不良事件或死亡率。本例在溶栓失败后仍有症状，属于不得已做了补救性介入手术。

溶栓后急诊做介入手术的最大弊病是出血并发症的发生率增高，特别是消化道出血，脑出血等严重出血事件。在溶栓药物基础上，在手术期间需大量使用肝素及抗血小板药物，因此出血并发症概率大大增加。本例常规做了出凝血指标监测，APTT均在50s以内仍出现严重上消化道出血，是比较难于在临床上估计到的现象，说明仅靠APTT监测，凝血酶原激活时间（ACT）监测或INR仍有一定局限性。

李为民教授（哈尔滨医科大学第一附属医院心内科）：患者入院24hHBG从148g/L降至117g/L，如果排除穿刺所致失血（特别应注意发生在腹膜后的出血），由于之前应用了溶栓、抗凝、抗血小板等治疗，即应考虑有无内出血，而不至等到第4天HGB进一步下降，出现贫血貌、呕血才考虑。常见的出血部位有泌尿道、呼吸道、脑、消化道等，前3者往往易于判断，而后者有时隐匿，此时可预防性应用奥美拉唑40～80mg，2/d，静脉滴注，3～5d即可控制；同时停用阿司匹林，但肝素和其他抗血小板药物可继续应用，因为需要考虑预防支架内亚急性血栓形成的问题。此外，阿司匹林300mg，1/d，其剂量值得切磋，中华医学会推荐剂量，急性AMI急性期阿司匹林150～300mg，1/d，3d后改维持量50～150mg，1/d，如果患者属于可疑或高危消化道出血患者，可考虑减少阿司匹林剂量或者停用，而单用氯吡格雷。

溶栓失败后进行补救性PTCA可能是临床的最佳选择。约有40%的患者在溶栓后不能达到TIMI3级血流灌注，REACT（保守治疗与重复溶栓治疗）研究比较了427例AMI溶栓治疗失败者，接受补救性CAG（冠状动脉造影）或不进行进一步干预，使用加速的组织纤溶酶原激活物或瑞替普酶再次溶栓，或静脉肝素保守治疗3组的有效性和安全性。主要研究终点包括死亡、非致死性再次梗死、脑卒中和明显心力衰竭的联合终点，结果显示补救性PTCA组比再次溶栓组或保守治疗组低50%，补救性PTCA组6个月的生存率为84．6%，再次溶栓组和保守治疗组分别为68．7%和70．1%。因此，补救性PTCA是值得推荐的治疗措施。

蒋宝琦教授（北京大学人民医院心内科）：本例上消化道出血发生在溶栓及PCI支架术后第4天，不能确认与溶栓药有直接因果关系，溶栓失败即时补救性介入干预虽能获益，但可增加出血风险，当与胃部病症，溶栓介入联合干预及相关药物（抗凝、抗血小板）影响等因素有联系，尤其老年人更应重视评估各项举措之获益风险比。

不久前发表REACT研究提前结束，结论为REACT首次反映溶栓失败患者予补救PCI的益处，6个月内发生第1终点（死亡、再梗死、脑血管事件和严重心力衰竭）中任何1项者明显减少，该组病死率呈较低倾向。大出血率较高均与导管操作有关，小出血各组相似。故提示首次溶栓90min未见再灌注征象者，最后的治疗是补救性PCI，优于补救溶栓或保守处理。更多相关研究仍在进行。

马长生教授（首都医科大学附属安贞医院心内科）：该患者PCI术后上消化道出血可能与使用抗血小板药物（阿司匹林、噻氯匹定）、抗凝药（肝素与低分子肝素）或溶栓药等有关。以阿司匹林和低分子肝素导致出血的可能性较大，也不排除急性AMI合并应激性溃疡。

早期研究显示，在使用全量溶栓药后立即行PCI能增加死亡率和不良事件。

但近年来多项研究发现，挽救性PTCA能获得较好疗效，溶栓后PCI甚至有可能达到直接PCI的疗效。CAPTIM试验入选840名＜6h、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者，随机分为加速alteplase溶栓和直接PCI组，然后全部转入有急诊PCI条件的中心（院前溶栓组有26%行挽救性PCI），结果显示两组病死率分别为3．8%和4．8%，30d的事件发生率相当。法国学者Loubeyre等将131名胸痛发作平均时间为2h的患者，在使用全量溶栓剂95min后CAG，结果有49%的患者达到TIMI3级血流。对84%的TIMI3级血流患者和全部TIMI0～2级血流患者行PCI，结果显示，术后92%的患者达到TIMI3级血流，无急CABG，Julliard等的研究显示，对入院前榕栓后冠状动脉血管未开通的患者行挽救性PCI能使91%的患者达到TIMI3级血流。Ellis等回顾分析9个比较榕栓后挽救性PTCA和保守治疗的随机试验发现，与溶栓后保守治疗相比，挽救性PCI组早期严重心力衰竭发生率更低，中大面积AMI患者的1年生存率更高。

张玫主任医师（首都医科大学宣武医院消化内科）：此病例于AMI第4天发生上消化道出血提示出血与AMI明显相关。

就此病例而言，诱发出血最常见、最可能的原因应考虑应激性溃疡。无论就生理或心理因素，急性AMI均应视为重大应激因素，可刺激胃酸分泌增加，削弱胃黏膜保护屏障功能，导致广泛的胃黏膜糜烂、浅溃疡及出血，好发于胃体、贲门等处，多数经治疗可控制。同时其发病时间也基本符合急性胃黏膜病变特点。

阿司匹林、噻氯匹定、克赛对胃黏膜屏障有损害作用，已经多项临床试验证实，可能对病变的形成与发展起到诱发与促进作用。因使用时间短，能否视为独立病因仍需进一步研究证实。溶栓药对胃黏膜保护机制没有损伤作用，但影响出血后止血过程，加重出血的严重性。但此病例出血发生在溶栓第4天，当时凝血功能已正常，故考虑出血与溶栓治疗无明显关系。

急诊胃镜示贲门黏膜隆起，附有白苔与血痂，胃底有积血，因病情重，继续进镜易导致血痂脱落大出血，因此停止检查。据以上分析出血根本病因不十分明确，不能排除在贲门占位基础上合并黏膜损伤出血可能，亦不能除外应激因素所致的急性胃黏膜病变的可能，应复查胃镜以明确。

华琦教授（首都医科大学宣武医院心血管内科）：急性AMI治疗中最关键的是尽早开通闭塞冠状动脉血管和再灌注心肌。溶栓治疗和直接PCI在急性AMI的治疗中都极为重要。溶栓失败补救性PCI的适应证为溶栓后90min内仍有胸痛，抬高的ST段未回落≥50%，或者血流动力学不稳定者。该例患者是急诊溶栓治疗及之后的补救性PCI的适应证。联合应用溶栓和PCI治疗急性AMI，目的是减少直接PCI存在时间延迟的不利影响，减少直接PCI后破碎的栓子碎片进入末梢小血管而致微血管堵塞的可能性，且有助于纠正溶栓不能改善冠状动脉原有病灶的缺点。于介入治疗前给予溶栓治疗，抑制斑块的极度活性，稳定斑块，部分或全部溶解血栓，及早开通梗死相关血管，在开始机械性再灌注之前，产生早期血管开通的效果。这种早期再灌注伴随着左心室功能的改善，为进一步介入治疗争取时间，改善患者预后。

（首都医科大学宣武医院　华　琦）