如何改善睡眠困难综合征

纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）是常见的一种非关节性软组织痛，表现为全身广泛性肌肉疼痛、肌强直、疲乏、睡眠障碍或多发性肌肉触痛点，而肌筋膜综合征较局限。

据美国风湿病学学院资料，FMS也是最常见的风湿病之一，仅次于骨关节炎和类风湿关节炎，占第3或第4位。王兆铭等统计，FMS占该院风湿病门诊病人的12．5%。1995年一项随机人群凋查，总患病率为2%，女性1．5%，男性0．5%。由于对本病的了解不多，临床易被忽视。对此综合征是否是一独立疾病，仍存有争议，今将此综合征归为FMS的诊断，以供进一步研究。

一、病　因

尚不清楚，可能与以下因素有关。

1．睡眠障碍 早晨醒来后头脑不清晰、疲劳、困倦，称非恢复性睡眠方式（non rest or active sleep pattern）。正常人睡眠具有两种不同的时相状态，即慢波睡眠和快波睡眠，后者第4期为一系列0．5～2．0Hz的慢δ波，而纤维肌痛综合征病人此期脑电图为7．5～11．0Hz的快速α波侵入，认为α波脑电图快波睡眠障碍是病因。

2．肌纤维变性 取病人的痛性纤维结节活检，见肌纤维组织有炎性改变，梭状细胞水肿数量增多，肌间质液和脂肪含量增加，部分肌纤维退行性变，病变处供血不足有缺氧代谢，代谢障碍是致痛原因。

3．神经肽改变 病人血清5-羟色胺升高，脑脊液内P物质水平升高，血清色氨酸水平降低，故中枢神经系统神经肽改变可是病因。

4．免疫功能失调 病人常伴自身免疫性疾病如类风湿关节炎、Sjogren综合征（干性角膜结膜炎、干性咽炎、腮腺肿大及慢性多发性关节炎）、Raynaud现象和甲状腺功能减退；另一方面，免疫障碍综合征病人又往往出现肌肉疼痛和睡眠障碍等类似纤维肌痛综合征，因此推测本病可能因免疫功能失调引起。

二、临床表现

非关节性软组织痛分为局限性MPS和弥漫性FMS。

FMS多见于40～60岁妇女，女∶男＝10∶1。89%病人为高中以上文化程度。有弥漫性对称性软组织刺痛，有非恢复性睡眠即醒后头脑不清、疲倦、数小时后肌强直逐渐减轻，与类风湿性晨僵不同。诊断标准（美国风湿病学学院，1990）为：

周身弥漫性软组织痛，病史＞3个月，主要位于肩胛带、骨盆带、腰的上下部、中轴骨骼如颈椎、前胸、胸椎、下背。双侧对称性纤维变性触痛点（fibrositic tender point，FTP）痛较重、多无痛性筋结或筋束，不放射，拇指指腹用4kg／cm2的压力按压18个FTP至少有11个有压痛：枕骨下肌附着点、C5～7横突间隙前侧、斜方肌上缘中点、肩胛冈上肌内缘起点、第2肋骨软骨连接部上方、肱骨外上髁下2cm、臀部外上象限臀肌折叠处、大转子突起的后缘、膝关节上内侧脂肪垫。25%病人有肠易激综合征（irritable bowel syndrome）、Raynaud现象、皮肤感觉异常、抑郁、情感障碍。

三、鉴　别

FMS需和其他弥漫性软组织疼痛疾病相鉴别、包括肌筋膜疼痛综合征、慢性疲劳综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎、嗜酸性粒细胞增多性肌痛综合征及精神性风湿症等，这些疾病都各具某些特征，其中肌筋膜疼痛综合征和慢性疲劳综合征易与FMS混淆，鉴别较难。

1．肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS） 虽然FMS与MPS疼痛症状很相似，但MPS的疼痛范围较局限，有明显的肌筋膜触发点，按压此点，可有牵涉痛（表13-1）。

表13-1　纤维肌痛综合征与肌筋膜综合征的区别

2．慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS） 1990年Dawson提出CFS的定义为：①以疲劳为主要症状；②有明确的发病史；③因疲劳而严重影响身体和精神健康状况；④伴随症状为弥漫性疼痛、情绪障碍和睡眠障碍。

美国疾病控制中心为CFS提出的诊断标准为：①主要症状：持续6个月以上的疲劳致体力下降50%，无其他病因可以解释；②次要症状：低热、咽痛、淋巴结肿痛、肌无力、肌痛、关节痛、睡眠障碍及神经精神症状，运动后感到疲劳，24h不能恢复；③体征：低热、咽炎、淋巴结肿大，主要症状加6项以上次要症状和2项阳性体征，或者主要症状加8项以上的次要症状，皆可诊断CFS。

FMS和CFS有很多相似的症状，必须详询病史和检查多个部位的压痛点，可有助于两者的鉴别。CFS的实验室检查可有γ-球蛋白增加，CD4／CD8下降和NK细胞活性下降。

3．风湿性多肌痛（polymalgia rheumafica，PMR） PMR是一组临床综合征，表现为颈、肩胛带及骨盆带肌痛和僵硬，呈对称性。体征可有轻度压痛，多见于50岁以上人群。急性期病人实验室检查血沉升高和C-反应蛋白增加，此为PMR的重要诊断指标之一。FMS与PMR的鉴别要点（表13-2）。

表13-2　FMS与PMR的鉴别

4．多发性肌炎（polymyosifis，PM） PM为一特发性炎症性肌病，伴有皮肤损害者称为皮肌炎，病人表现为肩胛带、骨盆带、颈肌等呈对称性疼痛和肌无力，受累肌肉逐渐出现痿缩。

Bohan提出的诊断标准：①对称性近端肢体肌无力；②血清肌酶活性增高；③典型异常肌电图表现；④典型皮肌炎皮疹；⑤肌肉活检（＋）。具备4条以上为典型，具备3条可作临床诊断；2条为可能诊断。

FMS与PM的鉴别不难，FMS并无肌无力表现，也不出现肌萎缩，需要时可做肌电图及血清肌酶检查。

5．嗜酸性粒细胞增多性肌痛综合征（eosinophilia-myalgia syndrome，EMS） 1996年Taylor对91例EMS，93例FMS和99例MPS做3年对照研究后，作出EMS的诊断标准为：①肢体肿胀；②白细胞计数＞12．5×109／L；③呼吸困难；④肌痛综合征，无关节痛。

FMS与EMS的鉴别主要详细询问病史，因EMS的发病与服用L-色氨酸（抗失眠药）相关，然后结合EMS的临床特征，不难与FMS作出鉴别。

6．精神性风湿症（psychogenic rheumafism，PR） PR病人表现为情绪抑郁、焦虑、失眠，主诉弥漫性疼痛和关节肿胀，对疼痛带有感情色彩的描述，如撕裂样、刀割样、火烧样等。一旦见到医生会突然发作疼痛，并拒绝医生的检查。与FMS的显著区别为：症状定位模糊，变化多端，缺乏解剖基础。检查时缺乏阳性体征，实验室检查相关项目均正常，深入观察即能发现存在情感紊乱。

7．其他疾病 FMS可继发于其他风湿性疾病和非风湿性疾病，并可与其他疾病同时存在；其次，炎症性、内分泌性或肿瘤性疾病也可出现软组织疼痛症状，FMS亦应与其他疾病相鉴别，如类风湿关节炎病人，除关节肿胀僵硬外，兼有弥漫性疼痛症状，FMS与之鉴别在于无关节肿胀，晨僵的时间较短，实验室检查无异常等。

总之，FMS的诊断最主要是详细询问病史和细致体格检查，而FMS的鉴别诊断，则需借助实验室、X线片和肌电图等检查。

四、治　疗

尚无很好的疗法，可试用以下疗法。

1．药物 阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚稀（cyclobenzapire）有特效。阿普唑仑（甲基三唑安定，alprazoalm）也有一定疗效，但不如阿米替林。而其他同类药如丙咪嗪、多塞平、芬氟拉明（氟苯丙胺）则基本无效。皮质激素如泼尼松对本病无效。消炎止痛类药如吲哚美辛、布洛芬等效果不理想，但阿普唑仑与布洛芬合用，则可提高疗效。地西泮类药对于消除肌强直的效果不明显。阿米替林每日10～50mg，开始小剂量，稳定后用维持量，需3月至1年。

2．神经阻滞 交感神经如星状神经节和腰交感神经节阻滞有一定效果，如阻滞失败也可用硬膜外阻滞。

3．物理与心理治疗 由于药物效果不满意，而加用电疗、热疗、体疗、生物反馈、行为治疗有一定的协同效果。

（叶应陵）

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