麻醉手术对患者呼吸功能影响

本节有关词汇缩写：

颅内压＝ICP，血－脑屏障＝BBB，脑脊液＝CSF，脑血流量＝CBF，平均动脉压＝MAP，脑灌注压＝CPP，脑血管阻力＝CVR，脑氧代谢率＝CMRO2，脑血容量＝CBV，中枢神经系统＝CNS

一、麻醉处理

1．术前评估与准备

（1）对下列情况应予处理：颅高压、脑疝、脑血管痉挛、癫，维持呼吸循环和水电解质酸碱平衡。

（2）神经外外手术的术前药：

①颅高压者对中枢抑制药敏感，一般不用。

②脑血管病、脑动脉瘤者需镇静。

③不用麻醉性镇痛药，因其可抑制呼吸导致高碳酸血症增加CBF和ICP。

2．麻醉药物

神经外科手术选择麻醉药的标准：

①不增加ICP和脑代谢：静脉麻醉药除氯胺酮外都能降低ICP，尤以硫喷妥钠显著，吸入麻醉都可增加ICP，以氟烷最明显。

②不影响CBF及其对CO2的反应。

③不影响血－脑屏障功能，无神经毒性。

（1）静脉麻醉药：

①咪达唑仑：剂量依赖性降低CBF、ICP和CMRO2，对脑缺氧有保护作用，不影响CBF－CO2应答反应，也不影响CBF自动调节功能。

②硫喷妥钠：硫喷妥钠降低CBF、ICP和CMRO2，是神经外科手术常用的诱导药，剂量5～8mg/kg。

③依托咪酯：依托咪酯降低CBF、ICP和CMRO2，脑氧供需平衡，具有脑保护作用。

④丙泊酚：丙泊酚增加CVR，降低CBF、ICP和CMRO2，降低Bp和CPP，不影响CBF－CO2应答反应。

（2）吸入麻醉药：所有吸入药都剂量依赖性抑制中枢，降低CVR和CMRO2，增加CBF和ICP。

①异氟烷：异氟烷降低PVR和Bp，呼出浓度＜1MAC时，CBF变化不大，而CMRO2降低50%；＞1．5MAC时，CBF轻度增加，CMRO2仍下降。异氟烷具有脑保护作用。

②恩氟烷：恩氟烷是强效中枢抑制药，降低CMRO2。安氟烷深麻醉时EEG的特征是惊厥性棘波，若同时有PaCO2下降，可导致癫样脑电活动，CMRO2增高。因此，恩氟烷不宜用于神外手术。

③七氟烷：七氟烷诱导和苏醒快可用于神经外科手术。0．5～1MAC时，增加CBF和ICP、降低CMRO2，CBF自动调节功能受损。＞1MAC时EEG出现爆发性抑制，＞2MAC呈等电位，高浓度时EEG呈兴奋状态。

④地氟烷：地氟烷不引起EEG癫样改变和异常脑电活动，1．5～2．0MAC降低MAP和CVR，增加ICP，CBF－CO2应答反应仍存在；＞2MAC时，脑血管自身调节功能消失。

（3）麻醉性镇痛药：

①芬太尼：降低CBF、ICP和CMRO2。

②舒芬太尼：快速升高CBF和ICP，氟哌利多可减轻。

（4）肌松药：神经肌肉疾病者的麻醉使用肌松药有特殊之处。

3．麻醉方法

（1）局部麻醉：病人合作时，单纯局麻可用于简单的神经外科手术，头皮浸润用0．5%普鲁卡因＋1/200000时静滴氟哌利多2．5mg和芬太尼0．05～0．1mg。

（2）全身麻醉：神外手术的全麻，尤其要求诱导平稳、无呛咳或屏气、插管反应小，通气良好，静脉压无增高、PETCO2满意，脑松弛、出血少、术野安静，监测全面，术毕清醒快，无麻醉药残留作用，目前常用静吸复合全麻。

①麻醉诱导：可用硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚，对循环功能差者用依托米酯。

②麻醉维持：静吸复合或全静脉。

③术中呼吸管理：神外手术麻醉时呼吸管理关键是维持气道通畅，防止颅内压升高及密切观察手术操作对呼吸循环的影响。尽早进行气管插管，防止通气不足造成PaCO2上升。术中过度通气，降低PaCO2至20mmHg，开颅后恢复正常通气，保持PaCO235mmHg左右。颅后窝肿瘤术中血压下降、呼吸紊乱则提示有脑干损伤。

④体液管理：神经外科手术液体管理的目标是在维持正常血容量的前提下，维持适当的高渗状态。神经外科病人维持血清渗透浓度305～320mmol/L为好。

⑤苏醒应迅速，不出现屏气或呛咳。

⑥术后管理。

（i）头高30°以利静脉回流。

（ii）评估神经功能。

（iii）出现低钠、血清低渗和尿高渗可诊断为SIADH。

（iv）术后癫或抽搐发作，说明存在颅内出血或水肿，应保持气道通畅，吸入纯氧，用硫喷妥钠或咪达唑仑。

二、神经外科手术围术期的特殊问题：颅高压、体位、脑保护、体液管理

1．颅高压

（1）颅高压的三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿。

（2）颅高压的分级：正常＜15mmHg＜轻度＜20mmHg＜中度＜40mmHg＜重度。重度颅高压时脑血流自身调节功能严重受损，中枢缺血缺氧，形成脑疝。

（3）颅高压的治疗：药物方法和生理方法。

①药物方法：甘露醇、呋塞米、糖皮质激素及其他。

（i）渗透性利尿药：渗透性利尿药只对血－脑屏障完整者有效，禁用于血－脑屏障损害者。甘露醇常用，其他还有甘油。

（ii）速尿：常与甘露醇合用。

（iii）糖皮质激素和ACTH：糖皮质激素可调整血－脑屏障功能，降低脑血管通透性，常用于脑肿瘤和预防颅高压。常用地塞米松。ACTH可促进糖皮质激素分泌。

（iv）其他：

A．巴比妥类昏迷疗法。

B．高张盐水对顽固性颅高压，尤其脑外伤病人，效果好。

C．东莨菪碱用于儿科脑水肿。

D．CCB用于缺血性脑水肿。

E．脑血管收缩药不用于外伤性颅高压。

F．氨基丁三醇慎用。

②生理方法：过度通气、低温、气管内吹气、高压氧、脑室引流。

（i）过度通气：

PaCO2每降低1mmHg可减少2%CBF，使脑血流重新分布、改善缺血区血供、缓解脑乳酸中毒。

过度通气不是对所有的颅高压都有效，最常用于脑外伤后颅高压。

过度通气应以PaCO2降至25～35mmHg为宜，过低将出现不良影响。

（ii）低温疗法：体温每降低1℃，脑耗氧量降低5%～7%，ICP降低20mmHg。用于治疗颅高压的温度为35～32℃，最适用于脑外伤。

（iii）气管内吹气法：用于颅高压＋ARDS，可以降低ICP而不降低PaCO2。

（iv）高压氧疗法。

（v）脑室引流。

（4）颅高压的补液：

①适当限制入量，每日1500～2000ml，24h尿量保持600ml以上。

②不应输入无盐溶液，适当的液体为5%GNS或林格液，以减少钠和葡萄糖的输入为原则。

③使用0．42%盐水＋2．5%葡萄糖液，对ICP无影响；10%～20%右旋糖酐加重脑水肿、增高ICP。

2．手术体位

（1）俯卧位：腹部受压造成下腔静脉受阻，致血压下降和脊髓手术区大量渗血；胸腹受压可造成通气不足。

（2）坐位：

适应证：颅后窝、延脑和颈髓手术。

禁忌证：心衰、冠心病或脑缺血者。

优点：手野暴露好，静脉回流好，利于CSF引流和降低ICP。

缺点：不易管理、并发症多。

麻醉管理：坐位对血流动力学的影响大，术中应积极预防低血压，措施有下肢弹性绷带、术前补液、提高交感张力、避免深麻醉、控制呼吸正压不宜过大、必要时给升压药等。

并发症：气栓、低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹、反流误吸等并发症。

坐位手术空气栓塞的后果取决于进气的量和速度、卵圆孔是否闭合、是否应用N2O麻醉以及病人的心肺功能。临床表现：心肌缺血、心律失常、CVP升高、心脏杂音、PETCO2下降、多普勒超声；治疗：压迫静脉破口、左侧卧头低位、正压通气、提高CVP、经右心导管抽气、CPR；预防：不用N2O、提高气道压、PEEP、补液以提高CVP、颈静脉压迫。

3．脑缺血后脑保护

（1）巴比妥类：通过抑制神经元活动而降低CMRO2，当EEG呈等电位时可获得最大保护作用。

（2）吸入药：可降低CMRO2。

（3）CCB：减轻脑缺血后的低灌注，并缓解SAH后的脑血管痉挛。

（4）大剂量甲基泼尼松龙促进急性脊髓损伤后神经功能恢复。

（5）浅低温：33～35℃的浅低温可明显降低CMRO2，并减少缺血后各种有害物质的产生。

（6）控制高血糖：高血糖可加重缺血后脑损伤。

4．体液管理

（1）血－脑屏障完整者的输液：水分子能通过完整的血－脑屏障，液体的移动按照Starling定律进行，所以神经外科手术要严格避免低渗溶液输注，目的是防止血浆渗透浓度降低。对于血－脑屏障完整者应输入高渗液，提高血浆渗透压，减轻脑水肿。

（2）血－脑屏障不完整者的输液：血－脑屏障不完整时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管外渗到脑组织，从而加重脑水肿。

①对急性脑外伤者应尽量避免COP降低，输胶体液和血制品比晶体液更合适。

②可用等渗晶体液补液，低容量性休克时用血浆代用品快速扩容，但严格不用低渗溶液。

（3）特殊状态的体液管理：

①脑血管痉挛：脑血管痉挛的防治主要采取CCB、夹闭动脉瘤以及“三H疗法”，即控制性高血压、高血容量和血液稀释。

②坐位：为预防空气栓塞，通常变为在坐位前先输500ml晶体液或250ml胶体液以减轻血流动力学的不稳定性。

③抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）：颅内疾患时ADH分泌增多而导致SIADH，表现为水潴留、尿钠高、血钠低，导致精神症状。SIADH之初应限制入量，低血钠严重可用高渗盐溶液或6%碳酸氢钠。神经症状稳定后，应避免血钠纠正过快，否则造成肺水肿和颅内出血。

④尿崩症：尿崩症多发生于鞍区垂体手术和颅咽管瘤手术，病因是ADH分泌减少，导致多尿和脱水，尿液比重低和渗透压低，血浆高渗和高钠。一般术后逐渐发生，数天后可自愈。

尿崩症体液治疗的目标是维持血容量和电解质正常。若尿量＞300ml/h×2h则应给予外源ADH。

三、神经外科手术麻醉各论

1．垂体瘤手术的麻醉

（1）术前评估：除常规内容外，尚需注意：

①垂体瘤手术的麻醉药无特殊要求，但尽可能选不增加循环负担的药物，药量多偏小。

②TSH腺瘤者若甲亢未很好控制，麻醉用药量应偏大。

③GH腺瘤肢端肥大者，应估计气管插管的难易程度。

（2）气管插管：GH腺瘤肢端肥大者可遇到插管困难。

（3）呼吸管理：

①GH腺瘤者可能存在V/Q失调。

②ACTH腺瘤者对缺氧耐受差。

③TSH腺瘤者耗氧量略大。

④术中可能有血水流入口腔，应用带套囊的气管导管。

（4）监测及处理：

①垂体腺瘤者ACTH水平低，应动态监测ACTH或皮质醇，应在围手术期补充ACTH或地塞米松。

②垂体腺瘤者易合并糖代谢紊乱，应监测血糖变化并及时处理。

2．脑出血手术的麻醉

（1）麻醉选择：首选全麻。

（2）麻醉诱导：

①病人多有高血压史，麻醉诱导应减少对心功能的抑制。

②宜用快速静脉诱导插管，减少插管反应。对术前已昏迷且饱食者，应用保留自主呼吸下的插管。高热者应用快速气管插管，用非去极化肌松药，以防肌颤加重高热。

（3）麻醉维持：术中减少血压波动，对颅压高者应防止血压过度下降，病情重者术中血压下降不能超过30%。在深麻醉下行浅低温，鼻温34℃，可防止寒战、降低ICP。

3．颅内动脉瘤手术的麻醉　麻醉处理的首要问题是防止动脉瘤破裂，其次为预防脑血管痉挛和ICP增高。麻醉过程中应注意以下问题：

（1）术前准备：紧张者应用镇静药，剂量相对较大，中度意识障碍、偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者，需先积极内科治疗。

（2）麻醉诱导：麻醉过程力求平稳，先控制血压在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻，尽可能减少插管反应。

（3）麻醉维持：

①MAP增高或ICP过度降低都增加动脉瘤破裂的危险。

②对颅高压者，在颅骨切开前应避免采用吸入麻醉药，因后者扩张脑血管，增加ICP，若需行异氟烷控制性降压，需先过度通气。

③为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性降压。

④对高热或阻断脑主要血管需时长者，可以采用低温。

⑤液体管理：为防止脑血管痉挛，倾向于扩容，利于脑灌注和逆转神经功能损伤，夹闭动脉瘤后应积极扩容（3H法）保持CVP＞5cmH2O、Hct 30%～35%。

4．颅内血管畸形手术的麻醉

（1）麻醉选择：全麻。

（2）麻醉维持：

①控制性降压。

②尼莫地平选择性扩张脑血管，预防术后心脑血管痉挛。

③术中充分吸氧，降低ICP、维持CPP，以减少颅内盗血现象。

④畸形血管周围的脑组织已处于缺氧状态，慎用过度通气。

5．缺血性脑血管病手术的麻醉

（1）麻醉维持：

①要求麻醉浅而平稳，镇痛和肌松完善。

②维持PaCO2正常或轻度增高，以利于扩张微血管和血管吻合口。

③轻中度血液稀释可减少血液黏度，防止吻合口栓塞。

④肝素以局部使用为妥，避免全身应用。

（2）麻醉恢复：

①避免浅麻醉拔管导致呛咳引起吻合血管痉挛。

②保证苏醒期平稳，无寒战和躁动。

6．颈动脉内膜剥脱术的麻醉

（1）术前评估和处理：

①评估心血管状态，测双上肢血压，以确定围术期可耐受的血压范围。

②术前用小剂量镇静药。

③术前不停用降压药。

（2）麻醉诱导：

①麻醉选择：麻醉可用局麻或全麻。局麻的优点是能保持患者清醒，有利于术中判断CNS功能，但可增加围术期心梗的发生率，全麻则可影响脑灌注。

全麻中麻醉药的选择应达到以下3个特殊目的：维持满意的CPP、降低脑缺血区的代谢率、术后即刻能全面评估病人的神经功能。目前多数主张用低浓度异氟烷＋麻醉性镇痛药＋中效非去极化肌松药行平衡麻醉。

②麻醉诱导：用硫喷妥钠或丙泊酚，能降低CBF、ICP和CMRO2，对脑缺血具有保护作用。

（3）麻醉维持：

①机械通气维持PaCO2正常或稍低，若颈动脉修复后发生明显反应性充血，可行低PaCO2和中度低血压以降低CBF。

②控制和维持血压：术中维持比通常血压高15%～25%。

③暴露颈动脉后，应在颈动脉窦附近行局麻药浸润。

④充足的补液。

⑤阻断颈动脉前，静注肝素10mg，完成颈动脉内膜剥脱后，10min内缓慢滴入鱼精蛋白50mg。

⑥必要时行分流保护措施。

（4）术后合并症：术后最常见的合并症是血流动力学不稳定、呼吸功能不全和中风。

①压力感受器功能紊乱导致血压异常。

②颈动脉体功能损害，病人丧失对缺氧的通气和循环代偿机制。

③呼吸功能不全的常见原因：喉返神经损伤致声带麻痹、局部血肿和颈动脉体功能损害、张力性气胸。

④围手术期心肌梗死、卒中和神经功能障碍。

7．颅后窝手术的麻醉

（1）术前评估：颅后窝占位性病变常见后组脑神经损害、围手术期生命功能紊乱。脑干病变与麻醉处理关系密切，主要包括：

①第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经功能障碍，表现为吞咽困难、饮水发呛，极易造成误吸。

②呼吸中枢功能不全和呼吸肌收缩乏力。

③循环功能障碍。

④脑干网状结构受损，导致神志障碍、术后持续昏迷。

⑤运动传导通路受阻，骨骼肌对肌松药的敏感性改变。

⑥枕大孔区病变，可出现颈部活动受限，增加气管插管的难度。

（2）麻醉诱导：力求平稳，硫喷妥钠或丙泊酚具有明显的脑保护作用。

（3）麻醉维持：

①麻醉维持多采用静吸复合麻醉，注意吸入药浓度不能过高。

②颅后窝手术多采用侧卧体位。

③过度通气使PaCO2保持在25～35mmHg。

④呼吸：在反映脑干功能方面，呼吸的改变早于循环的改变，在下列情况下应保留自主呼吸：脑干肿瘤，尤其位于呼吸中枢旁；脑干外占位病变大压迫脑干者；肿瘤发自第Ⅳ脑室底部者。

⑤心率和心律的变化常由牵拉脑干引起，停止牵拉即可复原，一般不需用抗心律失常药。

⑥颅后窝特别是中线占位病变，容易出现脱水，诱导前应补液。

⑦术后保持头位稳定，不过分转动。