外科常见的心理问题

病人在经历手术治疗时，除了承受某些局部疼痛感外，更重要的是要体验一系列复杂的心理活动：他们或者紧张不安，或者冷静沉着，或者充分信任，或者犹豫怀疑；他们中有人咬紧牙齿忍耐坚持，也有人脆弱动摇；对医生的态度方面，有人充满感激情绪，也有人抱有敌视态度等。上述情况的存在是自然现象，是经历外科治疗的病人所具有的一种心理特点。调查表明，多数病人在术前有较严重的顾虑，尤其是病情稳定的择期手术病人。产生顾虑的原因常是对手术的不了解、对手术效果的怀疑、对医生的选择、怕手术中疼痛以及其家庭、社会、人际关系中的问题。例如，儿童扁桃体手术时产生的焦虑原因为：住院、对麻醉的预期（死亡的危险、惩罚及强制执行）、手术本身及怕打针。焦虑原因随年龄而异，如1～5岁组，80%怕住院，5%怕麻醉，10%怕打针；10～13岁组只有1%怕住院，约10%怕麻醉，30%怕手术，怕打针的仅5%。Johnston的系列研究表明，手术病人在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑，并不仅限于手术前，在手术当天早晨焦虑达到最高水平的只是少数。

在外科治疗的各个不同阶段，病人的心理活动也随之变化。从刚入院与外科医生第一次接触开始，外科病人所特有的心理体验也就开始了。手术前的一系列处置以及在病房中与其他病人接触都能激起外科病人特有的情绪体验。

等待外科手术的病人，情绪方面一般很不稳定。维蒂克拉多夫曾经分析过几种病人术前的消极心理。一种心理状态是：认为手术是一种冒险，不相信手术能成功，所以情绪低落、恐惧、怕死，担心手术会有一系列的副作用，这类病人过分地注意目前的身体状况，总觉得病好不了，只有消极地等待死亡的到来。第二种情况是不信任医生，不相信医院的诊断结果，在怀疑的心理驱使下，产生仇视周围一切的心理，这类病人有意地回避疾病，或者直接否认自己有病。一位称职的外科医生在手术前和手术后都要看望自己的病人，手术前是为了告诉病人一切准备就绪，鼓励他们，使他们信心百倍，并能自觉地配合手术前的一切医疗处置；手术后来看望病人，可以告诉他们术后一切都很顺利，主要也是为了让病人感到医生是在关心和重视自己。手术以后，病人虽然有某些痛苦，但因为手术后的心理创伤而导致心理异常的情况还是很少见的。

大手术后，可能产生心理障碍。这种情况，一般发生在术后1～2周，心理障碍产生的原因是复杂的，有学者认为与术后疼痛有关，术后出现心理障碍，可能延缓疾病转归。临床上主要表现烦躁不安，惊慌失措，情绪消极；有时出现耳聋，不能立即回答别人的问题，有时怀疑和敌视所有的人，认为有人蓄意害他，病人甚至出现听幻觉，而且在夜间和黄昏时这种感觉更为强烈，术后3～4d最容易出现视幻觉或妄想；病人可能会失眠、做梦，梦境很可怕。心理障碍虽然有时使人感到突然，但如果细心观察，仍能发现病人在此之前已有失眠、心情紧张、恐惧。上述症状要经历一段时间后才能消失。

大手术后病人的心理障碍，还表现在对周围事件的反应方面上，如反应迟钝，情绪忽高忽低，思维贫乏，兴趣减少，对话困难，不能马上回答问题，即使回答问题也只是使用一两个字，句子之间毫无联系，患者总是很平淡地、毫无描述地诉说疼痛，不能正确地估计自己的健康状况。

心脏外科手术后情绪反应及长期再适应障碍的发生有其特点，并愈来愈受到人们的关注。Kimpell与54名心脏直视手术病人做术前、术后交谈，并根据开始的适应、与手术有关的焦虑及对未来的定向而分为4组：Ⅰ组为适应型，这组病人在入院前及手术的一般功能水平均被评定为完整，认为手术对自己疾病有益，是必要的，对手术有中等度焦虑，但防卫反应足够而有效。Ⅱ组为共生型（symbiotic type），病人已适应疾病状态，可以与疾病“共同”活下去，病人在过去生活中依赖父母或配偶，对父母有依恋之情，亲人丧亡常成为发病原因。Ⅲ组为否认焦虑型，此类病人能持久而完善地应付各种生活刺激，否认和缩小自己的症状，生活丰富多彩，希望通过手术使病情缓解，但否认对手术有焦虑，这类病人过敏、多疑、难与人交往。Ⅳ组为抑制型，因既往经历不同，应对能力也各异，术前多呈抑郁，多数否认焦虑，对手术期望各异，多有悲观。4型中抑制型的术后死亡率最高；共生型及否认焦虑型的术后并发症较高；适应型可获得最大改善。

心脏手术后的心理障碍，按病程分为3个阶段：①虚弱阶段；②神经官能症阶段；③第二次虚弱阶段。

心脏手术后的最初阶段，病人表现为一种虚弱状态。他们由于手术过程中的消耗甚大，所以往往出现耳聋、反应迟钝、对周围事物漠不关心，对自己的病情也无动于衷。不愿说话和回答问题，有时回答问题也只是用一两个字，声音很微弱。如果术后康复顺利，病人就进入术后的第二阶段，这时，病人的心理活动变得活跃起来，开始考虑自己的疾病，为自己的病情担心，时常感到不安，由此出现抑郁表现，如情绪不甚稳定，变得爱发脾气，在心情略好的时候，语言增多，似乎觉得身体健康状况良好，对疾病不太注意。这时要充分注意病人的后一种表现，后一种表现实际上是一种轻度躁狂状态，这种情况下病人往往不注意身体状况而下床活动，动作猛烈，睡眠不足；有时，病人可以在过度兴奋的情况下出现幻觉。许多病人在这时期因得不到正确护理，而出现复杂的情况，使健康蒙受不必要的损失，护理这一阶段的病人要格外小心，进行适当的心理治疗时要注意不能谈话太久，必要时可给适量镇静催眠药，应谢绝过多的亲友探视。在手术后2周左右，经过短期的兴奋状态以后，病人的心理活动又转入安静和虚弱状态。这时，病人对疾病开始有比较理智的看法，自身体验也比较符合实际情况，真正的心理治疗在这一时期是十分重要的，要帮助病人面对现实，认真考虑自己未来的生活安排。

烧伤患者为外科疾患中的特殊患者，由于烧伤本身的特殊性，所以烧伤患者自身的心理活动也与普通外科患者有所差别。由于烧伤与一般疾病不同，它不单可以形成大面积化脓感染和病程较长，而且可以产生疼痛综合征。有学者将烧伤病人的心理特点按烧伤过程分为3个阶段：第一阶段是刚烧伤以后患者感到非常恐惧、失望，担忧自己是否能继续治下去；第二阶段是烧伤症状有所发展，病人主要是忍受痛苦，同时主观地估计自己疾病的后果；第三阶段为康复阶段，病人主要是动摇了对生活的信心，因为他们满脸是瘢痕，丧失了劳动能力，肢体不全，身体虚弱。

很多大面积重度烧伤病人在持续性休克状态出现前几个小时往往伴有动作和语言方面的兴奋状态。有些病人病情十分严重，皮肤大面积坏死，但他们在休克前不爱动弹，冷漠无情，只有当休克过后才会出现兴奋状态。有些病人休克很重，四肢几乎没法活动，听觉丧失，这类病人一般是闭着眼睛静静地躺着，不愿答话，除非医生坚持询问他们才说出一两个字，这类病人对什么都不感兴趣，如果不服镇痛药，病人就无法入睡，但是病人自己对于失眠和伤口疼痛并不主动诉说。病人在住院初期，躯体症状明显，呕吐、口渴、全身无力、疼痛、睡眠失调等，临床表现为经常打盹，但又睡不着觉，精神不振，对周围的事物很冷漠。度过这一阶段后，患者就会出现另一种情况，仿佛是被催眠似的，常常出现伴随着梦样的幻觉、眼前浮现着千变万化就像是演戏样的图像，但病人却有身临其境的意识模糊。这种模糊状态虽然持续不长，但却很危险，因为病人很可能在这种情况下突然跳下床来，撕去绷带，并且自伤。最后，烧伤病人要经历精神痛苦阶段。这期间，病人看到自己容貌被毁，残疾是他们最大的威胁，为此，他们在生活面前可能表现得比较软弱，表现情绪极不稳定，难以控制自己，爱哭，总是感到委屈，在这种情况下病人几乎不能忍耐疼痛，经常索取镇痛药。常因一点小事，与医护人员及周围的人发生冲突，所有这些心理上的反应都是烧伤后引起的。在这个时期病人需要受到良好的心理治疗，治疗目的是使他们重新去估计自己存在的价值。同时，还要分散他们的注意力，使他们对新的生活内容产生兴趣，如果心理治疗受到严重的情绪干扰可以考虑服用镇静药。