胆囊造口术并发症防治

【发展概况】

胆囊造口术的历史可追溯到1867年，但它作为一种较常用的治疗手段却是在20世纪50年代以后。在既无B超又无CT的年代，胆道疾病的诊断全凭“腹痛、寒战、高热、黄疸”等临床症状，病情重及需急症手术是当时的治疗特点，当时手术致死率可达30．3%。为了降低病死率，进行快捷、简单的胆道减压术——胆囊造口术就往往成为一种抢救的治疗手段，故此时期胆囊造口术占了32．3%。随着医疗水平的提高，特别是B超及CT的普及应用，使多数患者得到了早期发现早期治疗，故既往以“腹痛、寒战、高热、黄疸”等临床症状出现及需急症手术的现象明显减少。

近年来，胆囊造口术有如下变化：①胆囊造口术明显下降，已从32．9%下降到3．2%；②老年人上升；③病死率仍较高。但黄疸、胆囊肿大、胆囊穿孔、胆管化脓及胆道休克等作为胆囊造口术的主要适应证仍无明显的改变。

胆囊切除术已替代了胆囊造口术，因为前者具有以下优势：①去掉了结石赖以生存的器官；②去掉了炎症存在的场所；③是一个完整的手术，而胆囊造口术不是；④理论上可防止了结石的复发，胆囊造口术后仍有50%患者出现结石复发；⑤可避免胆汁漏及黏膜瘘；⑥消除了胆囊恶变的可能。

目前，胆囊造口术多用于胆囊炎性病变晚期危重急症病例，其发病时间久或全身情况差，不能耐受胆囊切除术，须及时行胆囊引流或解除梗阻，不允许继续非手术治疗，则施行胆囊造口术，使患者渡过危险期，赢得二期根治性手术时机。

【适应证】

胆囊造口术是一种能使患者度过危险期的急救手术，是一种临时过渡的手术，待病情稳定后，可通过胆囊造影或B超、CT等来判断胆道系统的病变，从而为再次根治性手术做好准备。一般而言，胆囊造口术的适应证包括：

（1）有胆囊切除术禁忌证，合并存在严重严重心、肺、肾或神经系统疾病，难以耐受胆囊切除术，尤其是老年病例。此类患者，可在局麻下用小切口施行胆囊造口术，取出容易取的结石。对嵌顿于胆囊壶腹、颈部或胆囊管的结石可以忽略。最后应留置引流。

（2）并发胆囊坏疽、穿孔或形成胆囊周围脓肿等，或伴有休克，不宜行胆囊切除术者。

（3）急性胆囊炎者，有严重病理改变病例如多处粘连，术中很难辨认肝门结构，此时施行胆囊切除易损伤胆总管及肝动脉。

（4）胆总管中下段梗阻所致的急性化脓性胆管炎，如肝外胆管外露困难，在胆囊管通畅前提下可先行本手术。在某些特殊情况下，经验不多的医师遇到复杂的胆囊切除时可采取胆囊造口术。

【禁忌证】

伴有严重的心、肺、肝、肾等器官功能不全或功能衰竭者，尤其老年患者或重度中毒性休克状态，或昏迷等意识障碍等，估计术中可能发生意外，均不宜施术，可在B超引导下行经皮穿刺胆囊置管引流。

【术前准备】

基本同胆囊切除术。强调在4～6h内做好急症手术前准备，结合胆道影像学检查确定诊断。加强支持治疗，尤其注意纠正水、电解质和酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等。有梗阻性黄疸者应静滴维生素K1 40mg，每天1次。使用有效广谱抗生素，应选择在胆汁中浓度较高的头孢唑啉钠、呱拉西林、庆大霉素、头孢呱酮钠等，可配合使用0．2%甲硝唑注射液500ml，静脉滴注，每天1次。对危重及高热者可适当予以皮质激素。注意积极抗休克治疗。应与内科医师协调做好相关疾病的诊断治疗，以策手术安全。术前应向家属交代本术有二期手术的可能性及有关危险性。

【手术技巧】

（1）以右上腹胆囊肿块或压痛最明显部位为中心、距肋缘下2cm做一短的肋缘下斜切口，逐层入腹。

（2）钝、锐性分离胆囊周围粘连，探查胆囊有无坏疽、穿孔等，显露胆囊底部，其周围以纱垫隔开腹腔脏器。

（3）以细丝线在胆囊底部距肝缘3cm做两道间隔0．5cm的荷包线（如结石较大可不做此荷包线，待置引流管时进行荷包缝合或间断全层缝合），暂不结扎，用尖刀在胆囊底部于缝线中央刺一小口，吸净胆汁，左手扶持胆囊引导胆石钳取出结石。嵌顿于胆囊颈部结石，可用左手指挤向胆囊腔内，取出或钳夹碎石取出，须完全取净胆囊内结石。如嵌顿难以取出，患者病情危急时则不必强行取出，否则将增加手术的侵袭性与危险性。

（4）经胆囊底切口放入管径适中的蕈状引流管，或直径1cm，管端有侧孔的乳胶管，其深度约5cm，分别收紧两荷包线使胆囊壁内翻结扎，必要时于引流管周围做间断浆肌层缝合结扎，用其中一线固定引流管，并通过此管注水观察胆囊管通畅情况、缝合处有无渗漏。于胆囊下放置引流管，与胆囊引流管一起经腹壁切口外端另戳口引出并妥当固定。

【术中注意事项】

（1）如胆囊壁或底部已有坏疽、穿孔，应将坏疽、穿孔部分切除，于胆囊残腔内放置引流管，双层缝合胆囊壁。

（2）应轻柔、细致，防止分离时撕破胆囊壁，或取石粗暴夹破或撕裂胆囊黏膜出血等。

（3）分层缝合腹壁切口各层，胆囊造口管通过的胆囊壁宜与腹壁固定数针，以防胆汁漏入腹腔。

（4）应兼顾病情，如病情不稳，手术应从简，只要取出关键结石，达到解除梗阻、引流胆囊即可。

【手术并发症】

1．胆汁漏　多为胆囊底部双荷包缝合失当或胆囊造口管扯脱，造成胆汁流入腹腔致胆汁外溢或肝下积聚或胆汁性腹膜炎。如胆汁能经腹腔引流管流出，则应保持其引流畅，同时注意营养支持，予以有效广谱抗生素等；如有腹膜刺激征、B超提示腹内积液、或其引导下腹腔穿刺甚易抽出胆汁，应再次剖腹，吸净胆汁，冲洗腹腔至冲洗液清澈透明，重新放置胆囊及腹腔引流管。

2．造口引流不畅　多因胆囊管汇入处之远侧胆管存在梗阻，致胆囊造口处长期外流胆汁，如仅为胆囊管梗阻则无胆汁流出，而为黏液经造口流出。其处理是在非手术治疗的基础上，待病情稳定，患者一般情况好转后2～3个月，择期行胆囊切除术，同时应解除胆管梗阻。

3．腹腔感染　主要为术中术野污染或术后感染，或手术区渗液渗血或渗漏胆汁，形成肝（膈）下积聚而引起感染，甚至发展成脓肿。其处理应先行抗感染治疗，予以营养支持，少量多次输血、血浆或清蛋白等，注意维持水、电解质与酸碱平衡。应在B超引导下穿刺置管引流，每月经引流管用抗生素液滴冲洗，最好能同时滴入，同时负压吸引，可收到良好效果。如非手术处理无效，则应再次开腹，清除感染灶，放置通畅引流，宜用软质双套管。

（任　予　杜俊凯）