肝外伤止血

肝外伤分开放性和闭合性。和平时期以闭合性为主，占68．8%～90%，以车祸、工伤等为主要原因，致死率高。

（一）肝外伤分类或分级

1．按受伤原因分类　分为开放性和闭合性。

2．按病理形态分类　闭合性损伤病理表现为肝包膜下血肿、肝真性破裂（即肝包膜和实质均破裂此型损伤形态最为复杂、多样）和中央型肝破裂（即肝表面组织仍完整）。

美国创伤外科学会（AAST）1989年拟定肝外伤分级法（表2－1）。可用于肝外伤分级评定。

3．按损伤轻重分级　Moore肝外伤5级分类法已在临床广泛引用（表2－2）。当肝脏损伤相当于Moore分级的Ⅲ级以上时，临床上便称为严重肝损伤。对肝外伤患者，应迅速做出伤情评估，通过伤情评估选择最合适的处理方式。

表2－1　肝外伤分级（AAST）

表2－2　肝外伤5级分类（Moore，1984）

（二）肝外伤的诊断

随着影像学检查和诊断技术的飞速发展（B超、CT、MRI、DSA）对肝外伤诊断已变得方便，而且准确率很高。对是否有肝外伤、肝外伤部位、程度，结合临床体征和生理指标，对损伤分级，能提供可靠资料。

对肝外伤的救治，决不能单指肝脏本身而言，对是否有合并伤，尤其腹内其他实质脏器或空腔脏器损伤的发现，是抢救能否成功的主要内容之一。

（三）肝外伤止血技术

肝外伤手术要达到下述目的：充分有效的止血，清除失活肝组织，消灭死腔，缝扎胆汁外漏处，充分引流及处理合并的腹内损伤。清理失活肝组织和死腔，其目的仍然是为预防术后出血或感染性再出血的重要措施。

1．阻断第1肝门　开腹后仍有活动性出血，致术野不清，首先可采用Pringle手法，手指捏住肝十二指肠韧带或者用无损伤钳、导尿管等束带阻断肝蒂。一般阻断20min，正常肝脏可达1h。间隔开放3～5min，或者采用双手压迫法。进腹后，肝创面仍有活动性出血，术者可先用双合诊方式，压迫创缘内侧正常肝脏部分，能使创面止血，即能检查肝损伤详情又能进行断面处理。

2．填塞法　一个世纪的临床使用经验，肝周纱布填塞压迫法，为严重肝外伤止血重要综合措施之一，或为分期性手术处理，赢得机会和条件。主要用于严重肝外伤术中止血后，仍有渗血或因大量输血后凝血机制障碍者；包膜下广泛血肿，有扩大可能或包膜明显受损者；因出血难以控制，或技术条件受限需转院时；病情严重不能接受复杂肝切除时采用。术中用纱布垫或长纱条，按顺序和层次置于膈肌与肝脏之间（不能直接压迫创面中）。可于3d后逐日拔出。

3．缝合法　由于膈肝实质在3cm以内无重要管道，故对Ⅰ、Ⅱ级浅表裂伤，适于肝实质直接对合缝合，对深达3cm以上深裂伤不宜直接对合缝合，否则出血不能制止，术后肝内残腔积血积胆汁导致感染形成脓肿或者出现难以处理的胆道反复出血。

4．肝断面直接缝扎止血　严重肝外伤（Ⅲ、Ⅴ级）一般有深部肝动脉分支损伤出血，最好止血方式是直接暴露出血血管和胆管，予以缝扎。局部出血处显露不够，可顺裂伤处适度扩大，用手指捏碎法或刀柄法、吸刮法，将出血处管道在直视下直接缝扎。这是最有效的止血方法。对创面静脉性出血由于其压力低，可采用热纱布压迫，氩气刀凝结器，生物蛋白凝胶等方法处理，并通过裂伤底部的褥式缝合处理，或者带蒂大网膜填塞。

5．肝脏切除性扩创术　亦称快速性肝切除，对深的肝裂伤，发生肝组织失活，在阻断肝蒂，或者半肝入肝血流阻断后，从断面直接缝扎出血处损伤血管。并从断裂伤中用手捏法将失活肝组织切除，切除过程中逐一结扎小的血管和胆管。断面若过厚，可取带蒂大网膜覆盖并固定。失活肝组织的切除，可防止感染所致败血症、再出血及胆汁漏发生。

6．规则性肝切除　严重肝外伤患者，均处于休克状态，代谢性酸中毒、低温、凝血机制障碍等。如果术中再行复杂的规则性肝切除，将损失过多肝组织。由于手术复杂，甚至损伤对侧肝门血管和胆管之危险。术后容易发生呼吸功能障碍，凝血机制障碍性广泛出血，代谢紊乱，感染的发生，最终出现多功能衰竭，其病死率高达50%上下，目前多不采用。

7．关于肝动脉结扎　对肝动脉结扎，存在不同看法。但作为重度肝外伤，综合止血措施之一，仍不失为一有效方法。因为静脉性出血，经过断面止血，缝合，填塞等均能止血。难以制止的出血或术后继续出血，为动脉性出血，故动脉阻断是有效方法。以受损侧肝动脉支结扎为宜。术者左手示、示指伸入小网膜孔中，将肝十二指肠韧带托起，前方用拇指触摸到动脉搏动处为肝固有动脉（肝总动脉和胃十二指肠动脉需将十二指肠壶腹向下分离才能显露出来），此处腹膜剪开，纵行钝性分离，可见肝固有动脉，剪开血管鞘，直角钳可顺利分离出该动脉，并沿此动脉向上延伸，肝右、肝左动脉起点及其以上均能解剖出来。肝右动脉斜向外上，由肝总管后方进入肝内。用直角钳分离出起点处（肝左、右动脉分叉平面上方），绕线结扎。由于仅结扎半侧肝脏动脉，不会增加肝功能损伤危险。术中只要做到有效止血，输血和血容量补充，对休克的纠正和酸中毒的处理，才是有效的，对于严重肝外伤或术后再次大出血病例采用肝动脉栓塞，也是一简单而又有效方法，第二军医大学东方医院报道重度肝外伤术后大出血经栓塞成功病例。如果发生肝动脉变异，肝右动脉来自肠系膜上动脉，可在肝十二指肠韧带后方触到搏动，一般从胆总管右侧后方前剪开肝十二指肠韧带腹膜，钝性分离，即可显露出来。

上述所有止血措施，往往在处理过程中，根据受损情况和需要，采用不同方法的组合，综合使用。当前对Ⅰ级肝损伤，一般在严密动态监视下，采用非手术治疗，已为大家普遍接受和认同。

关于引流，肝外伤术后引流是必不可少的措施。膈肌和肝顶部，肝下间隙要充分引流，对严重广泛损伤，应置多根管引流为宜。

（李国威　段降龙）