自Carl Langenbuch（1888年）有目的地施行肝切除术以来，经历200多年的发展，肝脏外科已经进入成熟发展期，其中手术技术的高度发展是其最显著的标志。肝脏外科手术技术方面的新进展主要包括：①肝血流阻断技术，诸如半肝血流阻断技术、下腔静脉及肝门处预置血管阻断带的全肝血流隔离（HVE）无血肝切除技术等；②肝组织离断和止血设备，诸如超声刀（CUSA）、水刀、红外线凝固止血器、氩气刀、激光刀、等离子刀等；③复杂性肝癌切除以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌，如中央型肝癌及尾状叶肝癌切除。现在已经有可能诊断出直径＜1．0cm的肝内病变，无血切肝、肝门区肿瘤切除等技术已经成熟。肿瘤标志物检测、内镜和腔镜、螺旋CT、MRI和介入放射技术以及核素显像等检查手段的采用，大大提高了对肝癌的早期诊断水平。在根治性肝癌切除的前提下，配合肝动脉插管化疗、放疗、生物学治疗以及局部多模式的综合治疗等方法，明显提高了肝癌的治疗效果。微创技术在肝癌治疗中的应用目前已受到越来越多的重视。
1911年，Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，从此开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。
（一）肝脏出血与止血
贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。多少年来，外科医师曾试过了不知多少方法进行止血，直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志（Annals of Surgery）上发表了题为“肝外伤止血札记”（Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma），手术时Pringle用拇指和示指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看得清楚。此止血方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用。1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。在50年代，Child发现对门静脉阻断的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不能耐受长时间阻断门静脉，但猴子却能长时间生存。Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出，他在19只猴子的实验中，有13只耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。
1951年，瑞士的Hjortsjo首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，Healey和Schroy的进一步研究亦证实Hjortsjo的发现。Couinaud再从肝静脉的分布，提出肝脏的功能性分段。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促进了肝外科的发展。国内，凌凤东等、第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解剖学研究。50年代中期，Goldsmith和Woodburne强调肝叶切除术应严格遵循肝脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念（regular hepatic lobectomy）。50年代后期，Quattlebaum强调广泛肝切除手术的要素，包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质，这些处理观点至今仍然很有重要性。
不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不要碰伤大血管，这是人们的共识。Quattlebaum主张用钝器以断肝。Tong That Tung在控制肝血流下钝性断肝。Oglivie用血管钳夹，Quattlebaum用手术刀柄，林天佑用手指捏碎肝组织。近10多年来亦出现用来减少血管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”（CUSA）。另外，尚有“水刀”、彭淑牖的“刮吸刀”、“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具。药物方面则有如可吸收止血纤维、凝血因子Ⅰ、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期。
（二）肝耐受缺血时限
在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久值得注意。大量的临床实践证明肝门阻断时间在15～20min是安全的，多次的20min阻断，间隔5～10min的开放血流，亦证明是有效的。Elias等在112例肝癌肝切除术患者中，有20例的累积阻断时间超过90min，结果全部无手术后30d内死亡。分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。究竟人体肝脏能耐受多长的持续缺血时间呢？当前尚在谋求答案。
（三）肝血流阻断中的全肝血管隔离
Heaney等（1966）首先提出全肝血管隔离（total hepatic vascular exclusion）下施行肝切除术的概念。Bismuth等（1989）将此方法用于51例，总手术病死率下降至2%，平均肝血流阻断时间不超过50min（46．5min），并认为不需要阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的患者，肝脏的低温灌注也是不需要的。当巨大肿瘤位于肝脏中央部或靠近下腔静脉及肝静脉时，常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉，发生大量失血及空气栓塞。Huguet等（1992年）指出肝血管隔离可防此并发症。但是为了减少阻断时间，我们和国内一些学者均主张先解剖肝门，把阻断放在最后步骤。Huguet在53例肝切除术患者采用持续阻断的方法，阻断时间超过1h者15例，未见长时间阻断对手术后病死率和并发症发生率、肝功能改变之间有何明显影响。Hannoun等（1993年）对34例广泛肝切除术患者手术中1次持续阻断肝血流60min以上，阻断时间最长的1例达127 min，全组无一例手术后30d内死亡。因而Hannoun得出的结论是在无肝硬化的患者，一次持续阻断时间可以到90min；但是，若估计阻断时间要到120min时，则建议使用UW（university of wisconsin）肝保存液低温灌注。
（四）体外肝切除术
随着肝移植技术的成熟和体外肾脏手术的启示，德国汉诺威的Pichlmayr等于1988年开始采用肝脏冷却灌注体外肝切除术，欲以能够达到更彻底的肿瘤切除和在一些患者免除肝移植术，至1990年已做了11例手术。当时尚是初步报道，对此手术的意义尚难评说，不过在该报告中已经显示所有的黄疸患者（4例）皆没有好的结果，均属于手术失败，而肝脏肿瘤（肝转移癌）患者的效果则要好些。在冷却灌注下体外肝切除术的技术上要求比原位肝切除术更为复杂，所以能够用体内切除方法完成手术者，一般均不选择体外切除。
由于体外肝切除和自身肝再植的复杂技术与费时，法国的Sauvanet等（1994年）提出简化的离体肝外科技术，肝脏可以移出体外（仅有门管结构相连），有利于切除一般方法难以切除的肿瘤。Hannoun提出离体在位（Ex situ In vivo）的肝切除术。国内董家鸿等（1996年）用全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉及肝右静脉的肝细胞癌。
（五）肝硬化时的肝血流阻断
肝硬化时的长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良的结果，甚至在梗阻性黄疸的患者，结果同样令人失望，因而明显的肝硬化和梗阻性黄疸均被认为是长时间肝门阻断的禁忌。我国85%的原发性肝癌合并肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明显普遍性损伤，所以解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有特殊意义。日本Makuuchi等（1987年）提出肝硬化肝切除术时半肝血管阻断的安全性，此方法在国内亦得到广泛的使用。由于门管系统在肝内走行是被包裹在Glisson纤维鞘内，各个肝段形成一独立的肝段胆管血管蒂或称门管三联，不过这个三联管道（特别是CouinaudⅦ，Ⅷ肝段）并不容易在肝门内发现，若采用肝内的途径时，则可以较为容易地从纤维鞘外分离出各肝段的血管胆管蒂而分别加以控制，此方法称为肝内纤维鞘外径路（intrahepatic extrafacial approach），或称为肝内后径路（posterior intrahepatic approach），它在高位胆管狭窄修复和肝门区胆管癌手术时常被应用。在低温下可以延长肝细胞的缺氧耐受时间。肝硬化时若附加降温处理，有可能加强肝细胞对缺氧的耐受。但全身降温广泛肝切除术的病死率高，在局部降温下肝叶血管阻断时间可延长至60～90min。对于预计血流阻断时间达30min或更多者，应以用肝叶阻断辅以局部降温较为合适。
（六）肝切除的技术发展
肝脏外科实际上是外科手术与肝脏解剖的结合，在20世纪50～60年代，肝叶切除术技术已经标准化，该时多是奉行规则性肝叶切除术（regular hepatic lobectomy）。欧美国家的肝肿瘤多为转移性，无肝硬化，所以一直沿此途径发展。Starzl等（1980年）发表的扩大肝右叶切除术或称为右三段肝切除术仍为当前所常用的方法；但是，在肝左叶扩大切除术方面，仍嫌不够完善，手术的失血量和术后并发症发生率均较高。Huguet等（1994年）用肝血管隔离方法进行肝左叶扩大切除术，手术结束时，可以清楚地看到肝右静脉走行在肝断面上。肝左叶扩大切除术至当前仍是做得很少的手术并且有很高的并发症率，若使用“超声刀”分离肝实质，有可能减少手术中的血管和胆管损伤。我国的肝癌患者众多，所以肝脏外科一直甚为活跃。50年代以广州王成恩和北京曾宪九及黄萃庭为代表已积累50多例的肝癌规则性肝叶切除术的经验，但手术病死率较高（33%）。当时总结出来的经验是：①肝癌合并肝硬化时肝切除量应＜50%；②广泛肝切除术应极慎重；③肝衰竭是手术死亡的主要原因；④远期治疗效果似与肝切除量不成比例；⑤肝硬化患者应做较保守的肝切除。50～60年代，吴孟超教授致力于肝脏解剖学的研究并发展了肝门阻断下肝切除手术，迄至今日，积累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在当时的“3年战胜癌症”的号召下，汤钊猷等应用甲胎蛋白的早期肝癌诊断，提出对肝癌的早期诊断和早期手术，并采用“量体裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治疗有了突破，并发展成为我国乃至亚洲的肝癌外科治疗模式。
（七）肝尾状叶切除
肝脏的止血问题解决后，肝脏手术就像是解剖学在临床上的演绎，很多年来手术技术上的改变不是很大，直至肝外科医师们注意到了肝脏的尾状叶。由于解剖位置关系，肝尾状叶肿瘤切除术一直仍然是肝外科的“禁区”。以往曾经施行的肝尾状叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或肝门区胆管的附加性手术，所以尚未有定型的单独的肝尾状叶切除术（isolated hepatic caudate lobectomy）。Yamamoto（1992年）通过分离左、右肝交界的前径路（anterior approach）法切除1例尾状叶肿瘤。国内彭淑牖用前径路切除6例尾状叶肿瘤。Colona（1993年）用左侧途径切除2例肝转移和1例结节样增生；黄志强采用左2右2左联合径路（left2right2left combined approach）切除3例原发尾状叶肿瘤。Bartlett等报道4例单独尾状叶切除是通过前径路和两侧径路实施。事实已经证明单独的尾状叶切除已再不是肝外科的“禁区”，不过，亦有学者提出单独尾状叶切除在治疗原发性肝癌上是否合理。Nagasue等报道6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果不逊于其他部位的原发性肝癌切除。因此，单独尾状叶切除治疗尾叶的原发性和继发性肿瘤是可行的，而且是合理的，特别是当合并有肝硬化时。
近年来，肝脏外科学的基础研究也获得了重要进展。例如在肝脏恶性肿瘤的转移与复发方面，高转移动物模型与细胞株的建立、转移侵袭相关基因、胞外基质、实验性干预治疗等多个方面的研究都有了较大进展；肝脏的缺血－再灌注损伤等方面的研究也已进入了分子生物学水平。
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