★ 从气虚血瘀,脉络不利论治
【病案】 李某,女,58岁,2002年2月16日就诊。头晕半年,加重伴发作性半身麻木10天。自述10天前午睡起床后突然发作眩晕,恶心欲吐,伴右半身麻木不适。约半小时后自行缓解,此后间断发作。查体:血压140/95mmHg(18.7/12.7kPa),心肺未见明显异常,舌质暗淡,舌苔薄白,脉沉细缓。作脑彩超检查示:两侧椎动脉、基底动脉、两侧大脑前动脉供血不足。本病属中医卒中先兆范畴。辨证属气虚血瘀,脉络不利。方用补阳还五汤加味。
处方:黄芪30g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,当归12g,川芎15g,地龙lOg,葛根30g。每日1剂,水煎,分2次服。
复诊:连服药6剂,诸症未再发作。为巩固疗效,守上方1O剂。随访1年,未复发。
【按语】 短暂性脑缺血发作是指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍,表现为突然发作的局灶性症状,大多持续数分钟至数小时,多在24小时内完全恢复,但可反复发作。从中医学角度而论,本患者发病以眩晕、半身麻木为主。眩晕之疾,从风、从痰、从虚论治者多。张景岳认为“无虚不作眩”,主张从虚论治。审症求因,患者年近6旬,脏腑气血渐亏,日久则气虚无力以行血,致血行不畅,加之患者卧床后而作,气血运行迟缓,以致清窍失养而发本病,属本虚标实、虚实夹杂之证。用补阳还五汤益气活血,化瘀通络,加葛根升举清阳。据现代药理研究,补阳还五汤有增加脑部血流量、改善脑循环并抑制血小板聚集的作用。诸药合用,标本兼治,其症消除。(张爱华,宋蕾,芦国琴.补阳还五汤临证新用三则.实用中医内科杂志,2004,1:32)
★ 从气虚血瘀络痹论治
【病案】 患者,男,70岁,1998年9月16日入院。反复发作性右侧肢体麻木、无力半年。西医诊断为短暂性脑缺血发作。患者在半年时间里5次发病,经西医对症处理病情缓解,但始终未能终止发作,而且发作越来越频繁,迫切要求中医配合治疗。
初诊:双下肢麻木、无力,行走不利,纳可寐安,二便尚调,舌质红,舌苔薄白,脉弦。治拟活血化瘀为法,给予血府逐瘀汤化裁。6剂药后症状改善不显,续进6剂,反增胃脘不适,食欲下降。加入炒神曲15g,炒山楂15g,炒麦芽15g,鸡内金15g,病情仍无变化。反思前方不效,细查其舌边有齿痕,脉弦重按无力。考虑血瘀为气虚所致。改投补阳还五汤加减。
处方:当归15g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,川芎10g,地龙15g,黄芪30g,生地黄15g,党参15g,半夏15g,五味子6g,鸡内金15g。每日1剂,水煎,分2次服。
10月27日出院。出院后坚持用药,处方始终为补阳还五汤化裁,2年间未再发作。因外出探亲,用药不便,自行停药4个月后,2001年2月1日再次短暂性脑缺血发作入院。继宗上法,续与原方。
2001年3月28日某医改动处方为:丹参15g,桃仁10g,红花10g,当归15g,赤芍30g,地龙20g,黄芪30g,川芎15g,生地黄15g,五味子6g,鸡内金15g。每日1剂,水煎,分2次服。药后头晕无力,症状加重,复就诊于余。此方活血重于益气,与原方虽只剂量不同,实则治法迥异,故恢复原方。
2001年5月底,患者自诉,用药以来未见短暂性脑缺血发作,已能骑车来医院就诊,要求继续维持用药。随访至今,病情稳定已经1年有余。
【按语】 补阳还五汤是王清任用来治疗卒中后遗症的一张名方。该方主药黄芪,用量在50~200g,目的在于益气活血化瘀,配以当归尾、赤芍、桃仁、红花等活血祛瘀,使气足而血行,瘀祛络通,为其配伍特点。临床应用以半身不遂、气虚血瘀、舌淡苔白、脉缓无力为其辨证要点。重温《医林改错》补阳还五汤方论,我们发现以下文字:“此法虽良善之方,然病久气太亏,肩膀脱落二三指缝,胳膊曲而搬不直,脚孤拐骨向外倒,哑不能言一字,皆不能愈之症。虽不能愈,常服可保病不加重。若服此方愈后,药不可断,或隔三五日吃一付,或七八日吃一付,不吃恐将来得气厥之症。”这与本案所见不谋而合,说明王清任确实是临床大家,值得我们好好学习。(仝战旗.古方治疗老年疑难病症验案剖析.中国临床医生,2004,1:55)
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