畸形性骨炎

畸形性骨炎（osteitis deformans）由Paget于1877年首次描述，故又称Paget病。其发病率与地区、种族及年龄有关，以欧洲国家发病率最高，南非及美国的发病率亦很高，而北欧、亚洲及非洲黑人发病率均很低。国内报告甚少，病例数最多的一组为9例。

【病因】 Paget病的病因至今尚不明确。Paget首次报告时认为是一种炎症，但从一系列组织病理学检查来看，其表现显然与经典的炎症概念不符。不少作者考虑其可能是一种慢性病毒感染，他们将Paget病患者的骨组织活检标本做细胞培养，发现破骨细胞中有病毒存在，而成骨细胞及正常骨组织中并未找到病毒。

【病理】 Mirra提出本病的发生系因破骨细胞活性增加产生严重的局限性骨质吸收，随后在病变骨内慢慢扩展所致，故建议本病应称为破骨细胞炎。实际上Paget病的病理改变开始以溶骨为主，最后以成骨即骨硬化改变为主，其中间期为两种改变的混合型。早期病变骨因破骨细胞的骨吸收作用而出现骨小梁稀疏和骨皮质变薄，随即破骨细胞数目开始减少，成骨细胞相应增多，骨皮质及骨小梁均为编织骨所取代，最后无论是骨皮质还是骨松质均呈杂乱的镶嵌结构。这一病理过程的各个阶段并无截然分界，即使是同一患者同一部位也可同时存在溶骨与成骨的表现。Paget病的病变可为一处或多处，并可同时伴发肿瘤，其中以骨肉瘤最为多见，有人认为这实际上是Paget病恶性变所致。

【临床表现和诊断】

1．症状和体征 有10%～20%的患者并无临床症状，往往在因其他疾病行X线检查时偶然发现。

（1）腰背痛：腰背疼痛是Paget病最常见的临床症状，当椎体发生病理性骨折时疼痛程度更为剧烈。如伴发骨肉瘤则病程进展迅速，很快出现神经压迫症状甚至下肢瘫痪。

（2）骨痛：主要发生在负重骨骼。除腰骶椎外，常见部位还有股骨、胫骨和骨盆等。疼痛程度多较剧烈，位置深在，严重者卧床不起，翻身困难。病变区血流明显增加，故常有皮肤灼热感，不敢触摸。下肢长骨可发生畸形，严重者还可发生骨折。颅骨受累者可出现头痛、耳鸣等症状，颅骨增厚使其周径增大，患者经常需更换更大的帽子。

（3）关节炎：以髋关节和膝关节多见，表现为疼痛和功能障碍，但应与骨盆和下肢畸形所继发的退行性关节炎相鉴别。

2．实验室检查 多数患者血清碱性磷酸酶升高，尿羟脯氨酸含量也明显增加。但血清钙、磷、维生素D和甲状旁腺激素水平多正常。近年来有报道血清骨钙素水平上升将有助于诊断。

3．活组织检查 有助于明确诊断及确定是否伴发肿瘤，在临床及X线检查无法确诊时考虑施行。

4．影像学检查

（1）X线片：早期以骨吸收为主，典型表现为局限性骨质疏松。在颅骨首先是外板破坏而内板仍保持完整。长管状骨除骨小梁减少外还可见骨皮质变薄。病变与正常骨皮质分界处可见到V形分界线，其边缘清晰锐利。而在椎体则表现为病理性骨折。至病程晚期，骨骼发生硬化并增大，当颅骨外板尚有溶骨表现时内板即已发生硬化，随病变发展逐渐增厚，最后内外板间界限完全消失，颅骨常因此增厚数倍。长管状骨则可见骨皮质增厚、骨小梁粗乱，并可发生弯曲变形，不完全横行骨折及病理性骨折。骨盆窄小，髋关节间隙变窄，严重者股骨头可凸入骨盆腔内。而脊柱椎体则明显增大，后部结构亦增生硬化，增厚至正常的2～3倍，但椎间隙多保持正常。

（2）其他：核素扫描、CT、MRI对于鉴别Paget病与肿瘤有一定帮助。

【治疗】 多数无症状或症状轻微者常不需治疗，少数症状明显者可行非手术治疗和手术治疗，而手术治疗同时亦需应用药物治疗。

1．非手术治疗 主要适应证包括：①疼痛；②畸形；③血清碱性磷酸酶或尿羟脯氨酸含量增加至正常值的2倍；④神经压迫症状；⑤高排出性充血性心力衰竭；⑥病理性骨折；⑦手术治疗前用药。Paget病的非手术治疗除保护病骨预防病理性骨折外，主要为药物治疗。

（1）降钙素：可抑制破骨细胞的骨吸收功能，通常用药后血清碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸水平可相应下降，但在病情较严重者可长时期保持异常水平。大多数患者疼痛迅速得到缓解，肢体血流减少，皮温下降，而神经症状也可减轻或消失。

（2）二膦酸盐：对骨吸收与形成均有抑制作用。小剂量时可选择性抑制骨吸收，但有报道二膦酸盐对骨的矿化有抑制作用，从而导致骨软化。另外停药后有一部分患者骨痛症状可重新复发。有人建议病变位于负重骨时应首选降钙素，还有人主张将降钙素与二膦酸盐药物联合应用。

此外，还可选用光辉霉素等药物。

2．手术治疗 主要适应证为：①部分病理性骨折；②严重关节炎；③负重骨的严重畸形。对于有神经压迫症状者如药物治疗无效可行减压手术，而病理性骨折行内固定手术者骨不连发生率较高。