叶天士与《临证指南医案》

叶桂，名天士，号香岩。祖籍安徽歙县，出生于江苏吴县。叶氏世代业医，其祖父叶时、父叶朝采均有医名。少时昼则从师习儒，夜则从父学医。14岁时父丧，乃从学于父之门人朱某，其后10年间，先后从师17人，闻人有擅长医道者，即以弟子礼事之，并能吸收各家之长。学成后悬壶苏州50余载，治病多奇中，屡起沉疴，医名盛极于时。叶氏平生忙于诊务，鲜有亲笔著述。《清史稿》言其“贯彻古今医术，而少著述”，吴金寿言其“为十全之医，四方求治者，户履常盈，惜其著作甚少”。世传叶氏著述极多，据称仅《幼科新法》（后章楠改题为《三时伏气外感篇》）为叶氏手定，《温热论》据传为其口授门人顾景文，由顾氏整理而成，《临证指南医案》系由华岫云收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成，其他如《本事方释义》、《景岳全书发挥》、《叶案存真》、《未刻本叶氏医案》、《叶选医衡》等多种，或为其门人、私椒者、后裔所辑，或为伪托之作。

《临证指南医案》共10卷，由叶氏弟子华岫云等辑录编撰，成书于清乾隆二十九年（1746年）。全书辑选叶氏临证医案2　569例，分为89门。充分反映了叶氏广罗博采，融会贯通，自出机杼，卓然成家的学术特色与临床成就，对后世医家的影响极为深远。其书卷六列有失眠一证，共收叶氏治疗失眠证12例验案，华氏据其临床表现与治疗方法将其分为心火、胆火、阳跷脉虚、脾营虚、胆液亏阳升虚烦、肝肾阴亏阳浮等6个证型。而脾营虚证型的提出，当属失眠证分型中鲜见者，其书云：“某，四二，脉涩。不能充长肌肉，夜寐不适，脾营消索，无以灌溉故耳。当用归脾汤意温之”［160］，药用嫩黄芪、白术、茯神、远志、酸枣仁、当归、炙草、桂圆、新会皮等。自明代以来，有许多医家致力于“脾阴”的研究，开脾脏研究之先河，叶氏之论，华氏之分，或是皆受到脾阴理论的影响。在治疗上主张以芍药、甘草酸甘合化者有之，以甘寒育养为主者亦有之。但《临证指南医案》中宗归脾之意，治以甘温的方法，实非脾营之治，说其补脾气似乎更为贴切些。

在治疗上，对于肝肾阴亏阳浮之证，他主张用介类以潜阳，称“欲求阳和，须介属之咸。佐以酸收甘缓，庶几近理。”［160］咸以下行入肾，酸以敛阴和阳，甘缓补虚，酸甘化阴，叶氏对药物性味的把握，稔熟于胸。