关于辨证方法的认识

（一）动静辨证论

失眠证的辨证前代论述颇多，或谓阳不入阴，或谓多虚、多热，或谓心神，或谓胆虚，或谓魂魄不藏，或谓心肾不交。清代《医方辨难大成》也指出人们对于失眠证的辨识，列举过繁，难以把握，为此他提出以动静来括其致病之因，证治之机。认为失眠的发生主要在于阴阳不得相交，《内经》所论其理甚明，但后世医家发挥各异，列证过繁，主张以寤寐的生理病理特点，把握辨证之机。提出寐为阴象，所以能寐者，主乎神，神安则寐，不安则失眠。神之所以不安，必有动之者，血何以致亏？亦必有动之者。认为只要把握动静之宜，就可辨清其病因病机，确定相应的治法，只要静其身心、耳目、意念等，则无失眠之虞。然从其所论可以看出，他所谓的动静，其实与阴阳气血名虽异而实同，在治疗上也以调理阴阳为主。

（二）对日不能寐与夜不能寐的辨析

古人多以日夜节律来认识寤寐的形成发生，因此虽有养生家论及昼卧（即午睡），但历代医家则鲜有述及日不能寐者，或者可以说他们并未把昼不能寐作为单一的病证来看待。至清代则有医家专门论述了日夜失眠之辨，如陈士铎在《辨证录》、《石室秘录》、《辨证玉函》等三书都有论及，但所载并不一致，《辨证录》认为白天失眠为肾不交于心，夜不能寐为心不交于肾，而《辨证玉函》则与之截然相反，参照《石室秘录》“心惊不安”与“夜卧不睡”的论述，当知《辨证玉函》之文有误。但在临床上，一般主张失眠证的患者不宜昼卧，因此日夜失眠之辨的临床意义并不大，对后世的影响也较小。

（三）脏腑病位的辨证方法

清代以前，历代医家对于失眠证脏腑辨证的认识，多执一偏，或重在心胆，或重在心肝，或偏于胃，或偏于心，即使有主张五脏皆令人失眠者，其论也主要是对病机的认识，而清代已有不少医家对脏腑病位的辨证方法进行了深入研究。如沈时誉《医衡》卷四辑有梅鼎所补“寝食说”，其中系统论述了失眠证脏腑辨证的内容。认为“若劳神殚虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也。若神气衰微，疑神疑鬼，怔忡恇怯，独处无睡，病在肝胆也。若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。若因有惊恐，神出舍空，痰乘虚入，则谵妄不寐，病在心胞络也。若气血不足，病后虚烦，则略睡易醒，病在脾也。若伤寒阳明腑病，内有燥屎，则热盛而卧不安，病在胃也。若年高之人，气虚血减，肌肉渐涩，昼不精而夜不瞑，病在营卫也。故心、脾、肝、胆、营卫之不卧，多属不足。肺、胃、胞络之不卧，多属有余也。”［31］从失眠证的病因病机和临床表现入手，详细论述了心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、心包络与营卫之辨。

沈金鳌提出了以失眠所兼见症来辨别五脏病位，在肝则不快之状多见于左，在肺则不快之状多见于右，在心则不快之状多见于上部之中，在胃则不快之状多见于胸腹之中，在肾则不快之状多见于下部之中。当然这一辨别方法较为粗糙，临床上仍需依据病人的综合临床表现加以辨证方可。

吴澄则以卧位来判别脏腑病位，他认为左侧卧位不能眠者，为肝病，右侧卧位不能眠者，为肺病。这种以中医左肝右肺之说来区分左右不得眠各自病位的方法，未见于其他医籍，可谓吴氏首创，在临床有进一步研究的意义。

（四）系统的辨证分型

明代后期，医家对于失眠病证的认识逐渐系统化，如张介宾对于失眠证的病机论述较详，有助于其后医家的辨证分型；李中梓总结前人经验，始将失眠分为5个证型；秦昌遇的辨证分型更为细致，他首先分为内外两证，外证分为七型，内证分为六型。至清一代，医家对于失眠证的研究更重视内伤所致者，因此在辨证分型上，虽然外感所致者不及明代秦昌遇列证之详，但内伤证较之明代更加精详。如吴澄将失眠按其临床表现不同，分为忡悸不寐、恐怖不寐、昼夜不寐、夹邪不寐、烦热不寐、热渴不寐、怔忡不寐、痰涎不寐、忿怒不寐、饮浓茶不寐、心事烦扰不寐、产后不寐等12个证候类型，并分别论述了其病机特点与主要治法，详细而全面，具有较强的临床实用价值。

沈金鳌对于失眠证分证更详，他依据病机与发病的不同，共分为19种证型，分别为：劳心之人不寐，年高之人不寐，痰多之人不寐，虚烦之人不寐，通宵不寐者，寐即惊醒者，喘不得寐者，虚劳烦热不寐者，肝虚惊悸不寐者，大病后虚烦不寐者，方卧即大声鼾睡、少顷即醒、由于心肺有火者，兼肺气盛者，劳心胆冷、夜卧不寐者，癫狂病发、火盛痰壅不寐者，伤寒吐下后虚烦不寐者、心胆俱怯、触事易惊、梦多不祥、虚烦不寐者，失志郁抑、痰涎沃心、怔忡不寐者，思虑过度、因脾主思、致脾经受邪、两手脉缓、经年累月不寐者，神气不宁、每卧则魂魄飞扬、通夕不寐者等。

林佩琴全面总结了清以前有关失眠证的辨证治疗，共分为24个不同证型，兼述其病机、治方，较沈金鳌所分的19个证型更为详细。如：思虑劳神、惊忧怒火、气郁生涎，胃不和则卧不安，卧则喘、心血不足或神不守舍，肝虚受邪、梦中惊悸、魂不守舍，营卫俱虚、神魂失守，胆火郁热、口苦神烦，肾阴久亏、孤阳浮越，心火焦烦、津干口渴，惊恐伤神、心虚不安，思虑伤脾、脾血亏损、经年不寐，胆虚不眠，心胆俱怯、触事易惊，病后虚烦不眠，虚劳烦热不寐，高年血衰不寐，喘不得寐，卧易惊醒，通宵不寐，烦不得寐、服药不效，病久余热不止、遗精不寐，胆虚，妇人肥盛、多郁、不得眠，怔忡健忘、癫狂失志不寐等。

虽然吴、沈二氏的分证较繁，证型的代表性不够典型，但对于失眠的辨证治疗仍有较大的参考价值。