病因分类与病机发挥

宋金元时期，病因病机理论得到了极大的丰富和发展，陈无择创造性地发展了三因学说，形成了比较完整的中医学病因理论。这一时期的许多医家对病机理论也作了不同的发挥，独具特色，对失眠证的认识有深刻影响。

（一）证候鉴别与病因病机的分析

心烦是失眠证最常见的证候之一，宋代陈无择在《三因极一病证方论》中，从三因的角度入手，准确地分析了失眠证之伤寒、虚劳、霍乱病后之心烦失眠的病因病机特点。认为从致病因素来分析，外热为燥，内热为烦；以病证来分，伤寒属外因，忧烦（当为虚劳、大病之后阴虚内热之类）属内因，霍乱兼内外因，为从病因角度更好地把握伤寒病后不眠、虚劳或大病后不眠、霍乱病后不眠等失眠证型，提供了理论帮助。

元代朱丹溪则分别对“不得眠”和“不得卧”证进行了鉴别分析。提出不得眠的证候特点是安静不烦，属胃虚；而不得卧的证候特点是烦闷不能安，为心虚。这一观点，似乎并未得到后世医家广泛认同，且其书所论，自身亦有矛盾之处，但从证候的鉴别入手来区别不同病因病机的研究方法，在临床上具有一定的应用价值。

（二）从以心胆为中心转而重视肝脾肾

晋唐时期，医家对于失眠病证的辨治多以心胆为重点，这一主张，直到宋代初年仍然得到了延续，在官修方书《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》和《圣济总录》中都有不同程度的反映。如《太平圣惠方》对于胆虚不眠的病机作了较为明确的阐发，指出胆虚不眠与心关系密切，认为心气忧伤，伏邪在胆，肝胆虚冷而致不得睡，这也提示我们在治疗上应该心胆同治，进一步丰富了胆虚失眠的辨证论治范围；《太平惠民和剂局方》则认为失眠证的病机特点在于虚、风、痰、热及与心相关，所收可用治失眠证的医方，主要见载于骨蒸、诸风和积热3门，说明失眠常与上述3类病证相兼出现。骨蒸之病，多为阴虚内热所致，其根当在肾，而考其骨蒸门治疗失眠诸方，可以看出，或以治疗心肾不足，或以治疗心气不足为法，俱与治心有关，充分反映了失眠证以治心为主的治疗理念；《圣济总录》卷四之“治法”条下，首论治神的内容，全面细致地论述了心神在生理、病理和治疗中独一无二的重要作用，认为心主血主神志，是生命活动的根本，是病理变化的枢机，也是诊察疾病之先导，同时还是治疗调治的根本目标和关键所在。

由于这一时期，肝脾肾的作用日益为医家所重视，对于失眠证的辨治也逐渐从以心胆为中心，转向肝脾肾肺并重。如宋代许叔微在《普济本事方》中明确提出人卧魂归于肝，神静而得寐，强调了肝魂在失眠发生中的重要作用，并在析方时认为龙齿、虎睛之所以治疗失眠，并非其可安镇心神，而在于其安魂定魄，揭示了肝魂与肺魄在失眠治疗中的关键作用；张从正创造性地提出了“九气”致病之说，以七情因素为主，兼以寒、暑、劳之气，认为这些因素，迭侵于外，交战于中，伤气之和，而使病生。认为不眠与嗜卧皆由思气所至，而思为脾之志，因思虑伤脾而致气血失调，阴阳不和，可致卧而不得眠；李东垣《脾胃论》中引述了《素问》之论，认为各种疾病的发生，皆以脾胃之气的损伤为先决条件，强调了脾胃在人体健康和疾病中的重要地位；丹溪对于杂病的治疗，非常善于从火、痰、郁入手，这一治疗理念也影响到他对于失眠证的辨证和治疗，并对后世产生了深刻影响，而三证的病机中心主要在肝、脾、肾。这都说明这一时期，对于失眠证的辨证治疗，已开始从晋唐医家以心胆为中心的学术观念，转向以五脏为中心的辨治体系，其辨证论治的理论得到了极大的丰富。

（三）“阳气怫郁”、“九气致病”、“阴火上干”等病机理论的出现

刘河间提出的“阳气怫郁”理论，是把原仅用于阐释伤寒病证寒气在表，郁而化热的理论，广泛用于六气之变。认为六气之所以皆可化火，也是由于六淫邪气阻碍气机的正常运动，使阳气怫郁，“而气液不能宣通也”［111］，气郁而生热、化火。刘氏对于失眠证的病机认识，也运用了阳气怫郁的理论，如《伤寒标本心法类萃》在析论“懊”、“虚烦”和“不得眠”证时，曰：“懊烦心，反复颠倒不得眠者，烦热怫郁于内而气不能宣通也。”［111］

张从正非常重视情志致病因素，继承《内经》的学术思想，创造性地发挥了“九气”致病之说，以七情因素为主，兼以寒、暑、劳之气，认为这些因素，迭侵于外，交战于中，伤气之和，而使病生。并提出不眠与嗜卧皆由思气所至，认为思虑伤脾而致气血失调，阴阳不和，可致卧而不得眠。

东垣认为如果饮食不节、劳役过度和七情过伤等因素，可导致脾胃气虚，谷气下流，而使心火独亢，阴火上冲，进而出现心悸、心烦而不眠。李氏所论之“阴火”，实际上包含了心之君火与下焦肝肾之相火，以及包络之火等多种内生火邪，其性易乘虚上凌，干扰心神，更可引起心火暴甚，火乱于心，因此其与心烦失眠证的发生有着极为密切的关系。

这些新理论的提出，进一步丰富发展了失眠病证的病机理论，也为辨证治疗提供了新思路。