尿道狭窄冷切及激光治疗术

Transurethral internal urethrotomy and laser resection of urethral stricture

尿道狭窄是指先天或后天的原因所致尿道任何部位机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病，是泌尿外科常见病之一，由于男性尿道和女性尿道解剖结构的差异，尿道狭窄主要发生在男性，而女性发生率明显低于男性（图9－1）。本章主要介绍男性尿道狭窄的临床特点和冷切及激光治疗。

图9－1　男性尿道解剖结构示意图

【技术要点】

1．内镜尿道冷刀内切开术，也称直视下尿道内切开术，是指在窥视下用冷刀切开狭窄处瘢痕组织，扩大尿流通道，使排尿通畅的一种手术。

2．内镜尿道激光内切开术目前广泛应用于治疗男性尿道狭窄。激光治疗的优点是高能量作用于病变组织，可以消除瘢痕组织。

3．激光能同期切除尿道狭窄瘢痕组织，治疗效果优于单纯冷刀内切开术。

【适应证与禁忌证】

1．适应证

（1）一般说来，只要输尿管导管能通过尿道狭窄段，均是尿道内切开术的适应证。如先天性、炎症性、创伤性、医源性、前列腺切除术后以及曾采用开放手术的尿道狭窄均可。

（2）尿道狭窄经尿道扩张失败或治疗效果不佳者。

（3）尿道内切开术也可作为经尿道手术的术前准备。部分病人在进行经尿道手术时发现尿道狭小而不能通过电切镜鞘，此时可先行尿道内切开来达到目的。

2．禁忌证　尿道闭锁或多处狭窄者，亦可采用尿道内切开术，但难度大，容易产生并发症。

【应准备的器材】

1．尿道镜镜鞘为20F，带有闭孔器和操作支架，支架上带有插入冷刀的孔道。鞘旁有输尿管导管插入孔。一般用0°内镜。

2．尿道刀有多种，刀刃外形有半圆形、锯齿形和长方形，允许来回切割。

3．钬激光机或者2μm激光机，550μm激光光纤。

4．冷光源、F4输尿管导管，冲洗溶液，冲洗吸引系统。

5．摄录像监视系统。

【操作步骤】

1．术前准备

（1）术前要明确尿道狭窄的部位、长度、程度及并发症，顺行、逆行和联合尿道造影或B超检查有助于诊断。

（2）术前尿液检查正常。尿路感染可引起纤维化和增加瘢痕形成。尿道狭窄并有感染或尿道瘘时应积极进行抗感染治疗。排尿明显困难且有残余尿或尿潴留时应做耻骨上膀胱造口并应用抗生素。曾进行尿道扩张者，应在1周后炎症消退再施行手术。

（3）复发性尿道狭窄应通过B超了解尿道及尿道周围纤维化程度，明确是否适合腔内治疗。

2．麻醉与体位　病人取截石位，一般采用腰麻或用低位硬膜外麻醉，较简单的病人也可在局麻和镇静下完成。

3．操作步骤　尿道镜鞘观察尿道狭窄情况，找到单纯性狭窄段尿道，系指狭窄长度球部尿道在3cm以内，后尿道在2cm以内无并发症的尿道狭窄（图9－2）。复杂性尿道狭窄包括下列病变：①狭窄长度球部尿道超过3cm，后尿道超过2cm；②两个以上狭窄；③有结石、憩室、炎症性息肉、尿道炎或尿道周围炎、尿瘘等（图9－3）；④有假道（图9－4）。

图9－2　尿道镜下可见尿道呈针孔状狭窄

图9－3　复杂尿道狭窄（结石）

图9－4　复杂尿道狭窄（假道）

（1）常规先插入1根4F或5F输尿管导管或超滑斑马导丝至膀胱做标志（图9－5）。

图9－5　输尿管导管通过狭窄尿道至膀胱作标志

（2）将冷刀对准12点部位沿导管插入狭窄环做2、4、8、10点放射状切开，切除深度至正常尿道黏膜或略深，注意切开前尿道不要损伤阴茎海绵体，后尿道切开时不要切得过深以免损伤直肠；如瘢痕较多，换用激光光纤，切除瘢痕组织，切除深度至正常尿道黏膜。遇后尿道闭锁者，将金属探子经耻骨上膀胱造瘘口伸向后尿道，术者左手示指伸入直肠内引导，冷刀尖纵向刺开尿道闭锁隔活动最明显处的12点位后，在其周边多点位放射状切开，打通闭锁的尿道隔。冷刀切割过程中，要始终保持刀头在视野内，有出血时，加快冲洗液速度，确保视野清楚。当冲洗液速度减慢时出血明显，说明瘢痕组织已被切开，切开深度已够。切开长度应略超过瘢痕组织到正常尿道黏膜。

（3）尿道狭窄切开完成后，根据局部情况，有时需更换激光光纤，将切开处不规则内突隆起的瘢痕切除，使狭窄段尿道腔表面光滑完整，有利于术后尿道上皮覆盖生长。在内镜下通过光导纤维与组织直接接触，如膀胱镜的操作孔较大，可将光纤穿过一根末端开口的输尿管导管以增加支持和控制。传导能量在25～45w，在狭窄处作全程的线状切开，或狭窄四周消融，一直到达狭窄两端正常组织处。

【并发症及处理】

1．尿道穿孔　术中发生尿道穿孔，或形成假道，多由于狭窄环切开太深所致，穿孔后冲洗液外渗可引起阴茎水肿、阴囊水肿、尿性腹膜炎。严重者可致直肠瘘或阴道瘘。轻微冲洗液外渗早期发现，可不终止手术，一般可自行吸收；严重冲洗液外渗则应停止手术或改开放手术。

2．出血　术中出血是最常见的并发症，也是瘢痕被彻底切开的标志。若出血量不大，可不终止手术；但尿道海绵体损伤引起的大出血，必须立即处理或停止手术，经阴茎、会阴或直肠局部压迫止血，保持膀胱造口管持续冲洗，择期再行手术。

3．其他　全身感染、尿失禁、性功能障碍等。

（马　鑫）

【专家点评】

尿道狭窄切开后，一般将18～22F硅胶Foley导尿管插入膀胱。如果导尿管插入困难，可将导丝放入导尿管内，调整弯度使其与尿道探子相似，尿道内多用些润滑剂，插入时不要用暴力，以免形成假道。如这样仍有困难的，则可采用导丝套管拖入法。术后注意保持导尿管引流通畅，一般不需要冲洗。导尿管保留时限主要根据病理改变来决定。0．5cm以下的狭窄可在术后2～3天没有明显血尿时拔除导尿管。当然也有作者认为术后尿道内灌注可的松胶冻而不保留导尿管，同样可行。狭窄段超过0．5cm者，一般应保留硅胶导尿管1～3周。狭窄段长或完全闭锁者尿管应保留3～4周。耻骨上膀胱造口在拔除导尿管，病人排尿通畅后闭合。

术后应用抗生素，定期做尿常规检查，必要时做尿培养和药敏试验。定期尿道扩张，有利于尿道黏膜再生。

（庄乾元）